沈重庆，李长辉,2*

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

“在筋守筋”首见于《灵枢·终始》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，说明治疗的重点应该根据疾病的部位有所侧重，莫可不及或越界而治；而肌筋膜炎从中医角度上[1-2]，归属于“筋痹”范畴，其基本病机为“筋络失养，脉络受阻”，病位属“筋”的层面。对于肌筋膜炎疾病，中医治疗手段种类繁多，善于针者，以针为道；善于手法者，以手法为优；而侍药者，奉药为上。面对各种治法，应如何认识其区别与共识，以何种思路指导肌筋膜炎疾病的临床治疗。基于经典挖掘及临床所学，笔者认为“在筋守筋”理论，是中医治疗肌筋膜炎的各种手段的关键要素，可作为肌筋膜炎疾病的治疗指导思路，从“在筋守筋”角度出发，通过经文释义，医家认识及临床发挥，以期能加深中医治疗筋病的认识，进一步促进临床疗效。

1 “在筋守筋”的经文释义

“在筋守筋”的含义，分为三个层面：首先，详其解剖：《黄帝内经》对人体结构分成“皮肉脉筋骨”五个层次[3]，《灵枢·终始》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长……”，内经对人体的解剖分为：“皮肤、肌肉、血脉、筋膜、骨骼”五个层次；其次，辨其病位：因人体解剖层次的不同，疾病也有相应深浅层次的变化，经文可散在于《素问·刺要论》《素问·痹论》《灵枢·九针十二原》等篇幅中，如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”；最后，明其治疗：因人体疾病有层次深浅之分，治疗上也有深浅之别，宜当施病位而治，中病即可。有学者基于内经对“皮肉脉筋骨”的阐述[4]，总结归纳“皮肉脉筋骨”的结构、相关病症，生理病理和治法，提出了“形体辨证”层次论治理论。

“在筋守筋”，何为“筋”？古“筋”可同今“筋”？要认识“筋病”，必须先理解古人对“筋”的论述，《素问·五脏生成论》言：“诸筋者，皆属于节”，学者孙氏基于此，提出[5]凡附着于骨关节系统、维持关节稳定、协助关节活动的软组织皆可以“筋”称之，其包括：筋膜、肌腱、韧带、关节囊、椎间盘。“在筋守筋”，更注重的是功能体，而非单纯的现代解剖名词筋的含义。而病在“筋”症状表现可为“病在筋，痉挛节痛，不可以行，名曰筋痹”(《素问·长刺节论》)；《针灸甲乙经》亦言：“凡经筋之病，寒则反折筋急，热则筋纵缓不收……”，即临床表现为关节屈伸不利，或机体拘挛疼痛，筋肉广泛疼痛等均可属于“筋”病[6]，其治应当守“筋”。

2 肌筋膜炎疾病的中医认识

肌筋膜炎学术名为肌筋膜疼痛综合征(myofasoial pain syndrome,MPS)，据调查，MPS发病率高达30%～95%，而女性偏多[7]，MPS是一非器质性神经肌纤维疼痛，常有一肌筋膜疼痛触发点，这种触发点是由于肌内长期的肌力不平衡而引起骨骼肌内张力带的形成[8]。根据肌筋膜的临床特征，中医学者都将此病归为中医的“筋痹”范畴，周氏[9]通过调查研究，对116例肌筋膜炎患者进行中医归纳分析，认为此病的病机为筋络劳损，失于温养所致，证型以寒湿凝滞、气滞血瘀为主。

治疗上，中医一般以“温经通络”为主，运用中药、针灸、推拿、拔罐等方法，文献资料调查发现中医治疗肌筋膜炎的手段高达百种，单纯针法就有针刺法、火针法、温针法、钹针、电针法等，刺法又分：浅刺、平刺、透刺、齐刺，各医家又有各自临床经验，如何抓住病机，掌握治疗原则仍需进一步探索，如前文所述，肌筋膜炎属于“筋痹”范畴，而“其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，故“其病在筋”，治宜“在筋守筋”。即不管针刺也好，推拿、方药也罢，治疗的定位应集中在“筋”层面，方法选择上如何把握“筋”的要点，才是疗效关键。

3 “在筋守筋”对中医治疗肌筋膜炎的指导意义

3.1 对针刺运用的指导

《灵枢·刺齐论》就有提出：“病有浮沉，刺有浅深”治疗上就需要“刺骨无伤筋，刺筋无伤肉……”，以免“浅深不得，反为大贼”。则病在于筋，则“在筋守筋”，针刺就需“刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也”。《素问·长刺节论》，常见刺法有浅刺、齐刺、平刺、透刺等[10]，针刺的层次以病变所在为宜，因肌筋膜炎疾病大都属于局部的病变，常有“扳机点”，针刺的层次在“筋”的层面上最好要刺到“扳机点”，即肌筋膜上结节状、条索状的压痛点。张氏[11]基于“在筋守筋”理论，应用齐刺法治疗项背肌筋膜炎取得较好的临床疗效，其针刺的重点就是在取肌筋膜炎结节状、条索状的压痛点，即所谓“扳机点”，以45度斜刺刺激，并在上下追加一针，加强刺激。小针刀是现代针刺发展新兴结合物，其治疗的方法更是充分体现了“在筋守筋”的理论，部分肌筋膜炎疾病的表现为肌筋膜组织的粘连、挛缩，使周围组织压力增加，压迫相关的神经、血管，引起机体局部组织供血不足，致痛物质产生，神经末梢受刺激而引起疼痛不适，病变部位即在筋的层面；而小针刀直接治疗病变的“筋”上，通过松解组织粘连，改善组织压力，缓解神经血管的受压，又可促进周围血运循环，疼痛物质的代谢，缓解筋膜疼痛[12]。

3.2 对推拿运用的指导

3.3 对方药运用的指导

“筋者，宗筋骨而利关节”，“病在筋，则调之筋”，中药虽为内服之法，其治疗肌筋膜炎，仍不可脱离“在筋守筋”的治疗思想。中药治疗筋病，治则重点在于舒筋通络止痛，方药何以“守筋”？运用关键则在于引经药，引药至病筋。故中药治疗肌筋膜炎疾病，要善于应用引经药，上肢之筋痹病，可用姜黄、桂枝、桔梗、升麻之上行药；下肢之筋痹病，可用牛膝、木瓜、独活之下行药；也可辨病之于何经筋，如太阳经筋病，可用羌活；病于少阳经筋病，可用柴胡；病于阳明经筋病，可用白芷、葛根之类，其余经筋病可详见各类引经药[15]；一些具有特殊舒筋通路作用的中药，如：伸筋草、五加皮、徐长卿、络石藤、路路通等可根据病情酌情使用。然中医治病，仍不可脱离八纲、脏腑辨证，故肌筋膜炎性疾病仍需根据整体病情辨证施治，属寒湿者，以温经散寒、祛湿通筋，如独活散；属湿热者，予清热利湿、舒筋活络，如宣痹汤；属气滞血瘀者，以活血化瘀、通络止痛，如桃红四物汤；属肝肾亏虚，以补益肝肾、舒筋通络，如补肾壮筋汤[16]。整体而言，治疗肌筋膜炎疾病的方药运用，应知病在于筋而守筋，又能谨守病机，注意病变的特点，因证施药，才能收到更好的效果。

4 结语

肌筋膜炎疾病的治疗应遵循《黄帝内经》“在筋守筋”的指导思想，临床治疗中，针刺应重在刺及筋上；推拿应重在理筋，方药应重在舒筋通络。但是由于临床病情多变且个体差异不同，除了抓住“筋”的共性，还应根据不同的病情、年龄、部位而有所侧重，应守于筋而勿拘泥于筋。“在筋守筋”的临床指导意义也并非止于此，有待临床及科研进一步挖掘。希望这一治疗思路的推广，能有效提高中医治疗肌筋膜炎疾病的效果，缓解病人疼痛。