孟聪　符卓韬　符林春

【摘 要】 目的：系统评价腹腔镜手术与开腹手术对治疗卵巢囊肿蒂扭转的手术效果、安全性及远期结果，为临床决策提供循证参考。方法：搜集接受腹腔镜治疗卵巢囊肿蒂扭转患者与接受开腹手术治疗卵巢囊肿蒂扭转患者的资料开展对照研究，检索卵巢囊肿蒂扭转行腹腔镜手术和开腹手术的临床手术对比，时限均从建库到2019年5月。对文献中的术中失血量、手术时间、术后住院时间、术后的肛门排气时间及术后并发症进行评估。所有文献由2位研究者独立筛选、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入11項研究，总共有969名女性患者。其中490名卵巢囊肿蒂扭转患者行腹腔镜治疗，479名卵巢囊肿蒂扭转患者行开腹手术治疗。其中纳入研究中9项为随机对照研究（RCT）、回顾性病例-对照研究（R）2项。腹腔镜手术组手术时间短于开腹手术组（95% CI：-11.66～-9.12，P<0.00001），腹腔镜手术组住院时间短于开腹手术组（95% CI：-4.50～-4.05，P<0.00001），腹腔镜手术组术中出血量明显低于开腹手术组（95% CI：-4.51～-4.01，P<0.00001），腹腔镜手术组术后肛门排气时间明显早于开腹手术组（95% CI：-20.87～-6.47，P<0.00001），腹腔镜手术组术后并发症较开腹手术组少（OR=0.08，95% CI：0.04～0.13，P<0.00001）。结论：比较2种术式发现腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后排气恢复时间、术后住院天数等方面有优势，且术后总的并发症较开腹组低。

【关键词】 腹腔镜手术;开腹手术;卵巢囊肿蒂扭;Meta分析

A Meta analysis of the efficacy of laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of torsion of ovarian cyst pedicle

Meng Cong1，Fu Zhuotao2，Fu Linchun*3

1.The Chinese Medicine Hospital， Guangzhou， Guangdong 510060;

2.First Affiliated Hospital， Guangzhou， Guangdong 510405;

3.Guangzhou University of Traditional Chinese medicine， Guangzhou， Guangdong 510405

[Abstract] Objective：To systematically evaluate the effect， security and long-term effect of laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of ovarian cyst pedicle torsion. Method： A control study was conducted between patients who received laparoscopic treatment or laparotomy for ovarian cyst pedicle torsion. Clinical comparison of laparoscopic and laparotomy for the retrieval of ovarian cyst pedicle torsion was retrieved from database building to May 2019. Intraoperative blood loss， operative time， postoperative hospital stay， postoperative anal exhaust time and postoperative complications were evaluated in the literature. All the literatures were screened by 2 researchers independently， the data were extracted and the risk of bias in the included studies were evaluated ，and the software RevMan5.3 was used for Meta analysis. Result： A total of 11 studies were included with a total of 969 female patients，490 of them were treated with laparoscopy and 479 with laparotomy. Nine of the included studies were randomized controlled trials and two were retrospective medical records. The operation time of laparoscopic surgery group was shorter than that of laparotomy（95% CI： -11.66～-9.12，P<0.00001）. The postoperative hospital stay of laparoscopic surgery group was shorter than that of laparotomy（95% CI： -4.50～-4.05，P<0.00001）. The intraoperative bleeding of laparoscopic surgery group was less than that of laparotomy（95% CI： -4.51～-4.01，P<0.00001）. The postoperative anal exhaust time of laparoscopic surgery group was faster than that of laparotomy（95% CI： -20.87～-6.47，P<0.00001）.The postoperative complications of laparoscopic surgery group was less than that of laparotomy（OR=0.08，95% CI： 0.04～0.13，P<0.00001）.Conclusion： Compared with the two kinds of surgery， laparoscopic surgery has advantages in intraoperative blood loss， operative time， postoperative hospital stay， postoperative anal exhaust time， and lower postoperative complications.

[Key words]Laparoscopic surgery; Laparotomy; Torsion of ovarian cyst pedicle; Meta analysis

卵巢囊肿蒂扭转是由于卵巢囊肿的血管出现扭曲导致囊肿缺血坏死的常见疾病[1]，而卵巢囊肿蒂扭转则多见于20～40岁的育龄妇女[2]。随着手术技术的不断提高和手术器械的改进，减少手术创伤、促进术后恢复、缩短住院时间及减少手术并发症已成为国内外众多外科医生追求的更高目标[3-4]。目前，已发表了许多腹腔镜手术与开腹手术用于治疗卵巢囊肿扭转的对比研究，但是手术效果的报道尚不一致，具有一定的争议。本研究收集了国内针对两种术式的随机对照研究，对两种术式的术中和术后恢复采用Meta分析，探讨腹腔镜手术与开腹手术用于治疗卵巢囊肿扭转的安全性、可行性等差异，旨在为临床医生的决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1）研究类型：国内随机对照研究（RCT）和回顾性病例-对照研究（R），语种为中文。2）研究对象：①诊断为卵巢囊肿蒂扭转的患者;②文献资料完整，提供原始数据，剔除混杂两种手术方式的病例;③同一研究对象重复发表的，选取数据量最高的文献;④中文文献。3）干预措施：纳入研究的对象分为腹腔镜组与开腹手术组。4）結局指标：患者康复出院。

1.2 排除标准

符合以下项目之一的文献予以剔除：1）研究目的不是比较腹腔镜手术与开腹手术治疗卵巢囊肿蒂扭转;2）病例报道、综述及Meta分析;3）报道数据不完整或缺乏原始资料，文章中无图表或相关数据与其他杂志文献完全吻合的，联系作者无法获得相关原始数据的;4）排除重复发表的文献和无法获得全文的文献。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网数据库（建库～2019年5月），维普数据库（建库～2019年5月）和万方数据库（建库～2019年5月），PubMed（2000年～2019年），中文检索词为“卵巢囊肿蒂扭转”和“腹腔镜手术”“开腹手术”，英文检索MeSH核心词为“Ovaries torsion”和“laparoscopic”，对于电子数据库不能获取全文的文献则辅以手工检索广州中医药大学图书馆刊资料库。

1.4 资料提取

2名研究人员独立参照纳入标准进行文献筛选、提取资料后交叉核对，意见不一致通过第3方介入解决。将检索到的文献题录导入EndNote中，排除重复文献后，通过阅读题目和摘要排除明显不相关的文献，剩余文献下载全文逐一阅读后筛选出符合纳入标准的文献。对纳入研究按照自行设计的资料提取表进行资料提取，主要包括基本人口学资料、手术方案、手术时间、术中出血量、术后排气恢复时间、住院天数和并发症等，用Excel软件统计整理。

1.5 质量评价

随机对照研究采用Cochrane系统评价手册5.1版提供的风险偏倚评估标准对所纳入的临床研究资料进行方法学质量评价，手册以“低风险”“不清楚”“高风险”3点作为评价结果，共6项，包括：1）随机序列生成;2）分配隐藏;3）盲法;4）不全结局数据;5）选择性报道;6）其他偏倚（基金资助等）。

1.6 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行各项研究的偏倚风险分析、总有效率的Meta分析，发表偏倚分析。首先对所有研究进行异质性检验，若P>0.1，则表示无统计学异质性，则采用固定效应模型，若相反，则采取随机效应模型进行合并分析。对二分类变量采用优势比（odds ratio，OR）95%可信区间（confidence interval，CI）表示。由于其他原因造成数据无法进行合并时采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

电子数据库及手工初步检索共获取文献105篇，根据纳入及排除标准，最终9篇RCT和2篇回顾性病例-对照研究[4-5，7-15]纳入本次Meta分析，总样本量为969例，其中腹腔镜手术组490例，开腹手术组479例。入选文献经改良Jadad量表进行质量评价，文献评分在4分，入选文献总体质量呈较高水平。文献的基本资料见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入本研究的9篇RCT文献方法学质量评价见图1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 10篇文献[4-5，7-12，14-15]均报道手术时间，各研究异质性检验结果显示I2>50%，故采用随机效应模型，两组手术时间比较，显示腹腔镜手术组较开腹手术组手术时间较短（95%CI：-11.66～-9.12，P<0.00001）。见图2。

2.3.2 术中出血量 11篇文献[4-5，7-15]均报道术中出血量，各研究异质性检验结果为I2>50%，故采用随机效应模型，两组术中出血量比较，差异有统计学意义（95%CI：-4.51～-4.01，P<0.00001），表明与开腹手术治疗卵巢囊肿蒂扭转比较，腹腔镜手术治疗卵巢囊肿蒂扭转能显著减少术中出血量。见图3。

2.3.3 肛门排气时间 7篇文献[4-5，7-10，12]均报道术后肛门排气时间，各研究异质性检验结果为I2>50%，故采用随机效应模型，两组术中出血量比较，差异有统计学意义（95%CI：-20.87～-6.47，P<0.00001），表明与开腹手术治疗卵巢囊肿蒂扭转比较，腹腔镜手术治疗卵巢囊肿蒂扭转能显著加快肛门排气时间。见图4。

2.3.4 住院时间 10篇文献[4-5，7-14]报道术后住院时间，各研究异质性检验结果为I2>50%，故采用随机效应模型，两组术中出血量比较，差异有统计学意义（95%CI：-4.50～-4.05，P<0.00001），表明与开腹手术治疗卵巢囊肿蒂扭转比较，腹腔镜手术治疗卵巢囊肿蒂扭转能显著降低住院时间。见图5。

2.3.5 术后并发症 9篇文献[4，7-13，15]报道术后并发症。各研究异质性检验结果为I2=0%，故采用固定效应模型，两组的术后并发症比较，差异有统计学意义（OR=0.08，95% CI：0.04～0.13，P<0.00001），表明腹腔镜手术在卵巢囊肿蒂扭转较开腹手术并发症较少。见图6。

2.4 偏倚分析

本研究中，对纳入的数量超过10项的指标绘制漏斗图，手术时间漏斗图、术中出血量及术后平均住院时间漏斗图及术后并发症漏斗图不对称，提示有潜在性发表偏倚。见图7、图8、图9和图10。

3 讨论

卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症，患者多为活动后或者妊娠中后期突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐等症状来医院求诊，严重的患者可以短时间内出现休克甚至死亡。在诊断上需要和阑尾炎等急腹症进行鉴别[16]。因病情发展迅速，诊断明确后需要在短时间内决定患者的手术方式，除了少部分大型医院拥有达芬奇机器人外，大部分医院多选择开腹或腹腔镜两种方式。一般而言，开腹手术对医院和医生的条件要求相对较低，手术中可以在直视下进行手术操作，同时解剖更加直观，更利于诊断不明确的急腹症患者[17]。而腹腔镜手术，一般认知来说皮肤的创伤更小，不需要像开腹手术一样需要进行关腹，理论上来说时间更快、创伤更小。但是也有不少的医生持有不同的意见，认为腹腔镜手术受限于手术视野和解剖结构，操作上更加耗费时间。本论文目的就是通过对纳入的11篇文献进行Meta分析，对比传统开腹手术治疗与腹腔镜治疗卵巢囊肿蒂扭转的疗效，为治疗卵巢囊肿蒂扭转选择手术方式提供一定的临床依据。本研究结果显示，腹腔镜手术在治疗卵巢囊肿蒂扭转上较传统的开腹手术有着明显的优势，体现在术中出血量较少、手术时间较短、住院天数较短、术后的胃肠功能恢复较快而且术后并发症相对较少上。导致腹腔镜手术优于开腹手术的原因，笔者考虑主要是因为腹腔镜手术中需要使用CO2增加腹内压

力制造人工腔道，出血点因受到CO2的压力减少了出血的速度[18]，同时新技术的使用，如超声刀的广泛使用也减少了出血量[19]。虽然腹腔镜手术操作上难度更大，但是其善于在狭小空间操作的优势是开腹手术不可比拟的[19]，而卵巢囊肿蒂扭转属于较小的脏器疾病，周围有更多的血管和脏器，因此对精细操作要求更高，从而缩短了手术时间。手术后的胃肠功能恢复主要和胃肠道受到手术过程中手术器械的刺激和麻醉有一定的影响[20]，而腹腔镜一般操作区域较开腹手术范围小，对肠道的影响也相对较小，所以恢复肠鸣音较快。综合出血量和胃肠道恢复的情况，腹腔镜创伤较少，术后留院观察的时间也自然会较开腹手术减少。

本研究主要有3个方面的局限性：1）纳入文献均为中文文献，国外文献多为案例报道和综述类文献，缺乏对照文献，可能存在发表偏倚;2）纳入文献中患者个人基本数据均未提及，无法了解个体差异。同时，选择腹腔镜手术治疗还是行开腹手术治疗，根本上还是需要根据患者当时的实际情况综合因素而选择更有利于患者的方式治疗[21]，所有文献均未提及;3）纳入文献中普遍无盲法、随机化隐藏设计或未在文献中进行报道，部分文献未对随机方法进行具体描述，由于卵巢囊肿蒂扭转多为急诊手术同时也伴有许多并发症[1]，但文献均未提及术前、术后治疗手段和出院后随访情况，导致文献的方法学质量偏低。

本次纳入的各临床研究主要存在以下缺陷：1）文章对卵巢囊肿蒂扭转的患者纳入标准缺乏详细说明，例如身高、体质量、BMI和术前是否有并发症等;2）所用的卵巢囊肿蒂扭转的患者手术治疗是否由同一个医生操作，该医生对2种手术的操作熟悉度;3）每个患者术中和术后用药是否一致等;4）大部分相关文献未提及患者术后随访情况。所提不足之处希望能为后续的研究人员提供参考。

综上所述，基于目前研究数据所进行的系统评价结果显示，腹腔镜手术较传统的开腹手术治疗治疗卵巢囊肿蒂扭转在降低术中出血量和手术时间、提早术后肛门排气时间、缩短住院时间、减少术后并发症有明显优势。同时也不应该忽略卵巢囊肿蒂扭转改善围手术期的管理能提高手术的成功率[22]。但本次系统评价纳入的文献存在异质性较高等局限性，仍需有更大样本量和设计更严谨的临床研究文献加以验证。

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