于 淼,杨婉琪,葛 悦,谢 宁,包 涵,朱宪春

(吉林大学口腔医院 正畸科,吉林 长春130021)

1 骨性Ⅱ类高角错的发病机制及临床特点

1.1 骨骼

骨性Ⅱ类高角的形成主要与上下颌骨的差异性生长相关。当患者的生长高峰发育期出现较早时,下颌由于生长潜力变小致其整体发育不足,而发育较正常的上颌和上下颌牙槽突的生长相对较大,上下牙槽座角较大。下颌骨的升支和髁突由于发育不足,导致面后部垂直向高度变小,下颌骨后部窄,加之与下颌骨附丽的相关肌肉如舌骨上肌群、下颌咬肌群等正常生长,肌肉牵拉下颌骨向后下生长,下颌平面顺时针旋转,下颌角及下颌平面角持续变大,形成了较陡的下颌曲线代偿,前面高增大,面下部1/3过长。由于下颌骨发育不足,此类患者常存在颞下颌关节的形态不良。其髁突位置较偏前上方,前后径和内外径小,形态较长较薄;其关节窝位置偏低,形态较宽且浅平。Ⅱ类高角度患者的腭部与Ⅱ 类低角度患者相比,形态窄、位置高,与口呼吸患者的腭部发育相似[2]。

高角患者的下颌后牙区颊侧骨皮质厚度较均角、低角患者薄。骨性Ⅱ类患者的上颌侧切牙牙槽骨厚度明显较骨性Ⅲ类患者薄,牙根位置更倾斜,下颌切牙区舌侧牙槽骨厚度也比其它类型更小。在同一患者口内,其切牙根尖区牙槽骨总厚度薄于其它区域,其中尤以上切牙腭侧及下切牙唇侧根尖区牙槽骨最薄[3]。

1.2 牙齿

1.3 软组织

2 正畸治疗中的垂直向控制

在生长发育过程中,牙列和骨骼的发育可以相互影响彼此的生长。在垂直向的治疗上,也要综合考虑牙列和骨骼的问题,在生长发育高峰期前尽可能选择一定的干预治疗,防止Ⅱ类高角的进一步恶化。

3 Ⅱ类高角病例的正畸治疗中应该如何控制垂直向

3.1 拔牙

Ⅱ类高角患者的拔牙矫治在进行的同时应综合考虑,对拔牙病例的牙位选择进行筛选,同时配合预防磨牙伸长的措施,防止下颌平面顺时针旋转,使垂直向控制的疗效更加显著且稳定。

3.2 种植钉支抗

种植钉配合使用弹性牵引关闭拔牙间隙,主动压低上颌后牙,可直接降低磨牙的高度,逆时针旋转下颌平面。如果单独利用种植钉配合其它辅助措施关闭拔牙间隙,强支抗内收前牙,整个上颌牙列会围绕阻抗中心产生顺时针的旋转,间接起到了压低上颌后牙的作用,改变垂直向的高度。有研究表明在种植钉支抗关闭拔牙间隙的同时无论是否利用弹性牵引主动压低上颌后牙,均可有效控制垂直向,有利于下颌平面的逆时针旋转,且两者差异不大[4]。

3.3 横腭杆

横腭杆(transpalatal arch,TPA)是一种传统增强磨牙支抗、少量控制磨牙移动的简便高效装置,可以从矢状向控制上颌磨牙的近远中移动、水平向上保持腭部的宽度,垂直向上压低上颌磨牙。其中,在垂直向上控制的主要机制是利用舌体在进行吞咽、咀嚼和言语等活动时对腭部有向上的压力,通过位于腭部的横腭杆将力传导至后牙,起到压低上颌后牙的作用[7]。

临床上可根据病患具体情况对TPA进行改良,如增加腭部树脂基托的面积,加大舌体与TPA的接触面积,将咀嚼吞咽时舌体对上颌磨牙的压力发挥到最大。TPA可联合种植钉等措施进行治疗,在有效控制和保持上颌磨牙高度和宽度的同时,也为下颌平面的逆时针旋转提供保障。

3.4 颌间牵引

颌间牵引是正畸临床中常见的治疗手段,可打开咬合,调整尖牙及磨牙的近远中关系。骨性Ⅱ类患者使用Ⅱ类牵引得到的良好疗效,大多数是源于下颌磨牙、下颌牙列及下颌骨向近中移动,上颌前牙或前磨牙向远中移动,获得了尖牙及磨牙的中性关系。

为了避免Ⅱ类牵引导致的不良疗效,应尽量配合种植钉支抗或口外力支抗等措施,保证支抗稳定,同时也尽可能使用放置位置靠前的短牵引。

3.5 其他

对于成年患者,除了前述的拔牙、种植钉支抗等方法,也可用带有后倾弯和 V 形曲的唇弓打开咬合及调整个别牙位,通过改变牙齿高度来影响下颌平面的旋转和面下部高度。当存在磨牙近中倾斜造成后牙区存在咬合高点致下颌平面顺时针旋转的情况时,可采多曲方丝弓矫治技术直立磨牙,降低磨牙的远中牙尖,达到对具体牙齿的垂直向进行调整的目的。当支抗难以控制时,可使用微型钢板加强磨牙远中移动和垂直向控制,利用绝对支抗以期达到更好的疗效[9]。

对于生长发育期的未成年患者,通过刺激髁突生长改建颞下颌关节结构,间接实现后牙的相对压低,逆时针旋转下颌平面。高位牵引头帽作为一种常用的未成年Ⅱ类患者的治疗装置,虽然对垂直向控制的疗效不明显,却可以通过促进下颌骨发育,抑制上颌骨发育,进而改善Ⅱ类骨面型,提升了口腔颌面部功能和美观的稳定性[10]。

由于Ⅱ类高角患者的面部肌肉对矫治力的反应较敏感,同时切牙区易出现牙槽骨缺损[3]。在治疗过程中应尽可能使用轻力矫治,密切监控患者牙槽骨的形态变化,在打开咬合直立牙轴阶段严格控制牙根于皮质骨内移动,避免发生骨开窗、骨开裂等严重后果,矫治后的保持也应适当延长时间,以确保矫治效果的稳定和维持。