李静宇，李 亮，赵国庆，金 蕾，李 勋，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

全膝关节置换术(TKA)是治疗晚期膝骨关节炎的有效手段，可以解除膝关节疼痛，重建膝关节功能。但是其术后中重度疼痛可能延迟早期动员和延长住院时间[1]，因此良好的疼痛缓解对术后康复非常重要。既往医生常用股神经阻滞(FNB)与坐骨神经阻滞(SNB)组合为全膝关节置换术患者提供镇痛，但是这个组合存在影响肌力的副作用。近年来，由于收肌管阻滞(ACB)既能够提供类似于股神经阻滞的镇痛作用，又不影响股四头肌肌力而成为全膝关节置换术常用的镇痛技术[2]。但ACB不能减轻术后膝关节后方的疼痛，而这部分疼痛控制可由腘动脉与膝关节后囊间隙浸润(iPACK)来代替坐骨神经阻滞以覆盖[3]。术中关节周围注射(PAI)也能为患者提供保留运动的镇痛，受到外科医生的欢迎。但目前尚无研究对比这两种方案在TKA术后的镇痛与膝关节活动度的比较。本实验即比较两种方案在TKA术后的镇痛与步行距离的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择本院2019年4月至2019年6月，美国麻醉医师协会评分标准(ASA)Ⅰ-Ⅲ级，18岁以上择期行单侧全膝关节置换术的患者40例。排除标准：①麻醉相关药物过敏，乙醇、药物滥用史；②严重心脑血管疾病，肝、肾功能障碍患者；③穿刺部位皮肤破损或感染，凝血功能异常，免疫系统疾病等患者；④下肢神经、肌肉病变者；⑤有精神疾病，认知功能障碍，交流困难或不能配合完成VAS评分的患者。将患者随机分为PAI组和ACB+iPACK组，PAI组患者在术中由外科医生完成PAI，ACB+iPACK组患者在麻醉后手术开始前由麻醉医生行超声引导下收肌管阻滞和iPACK。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

所有患者入室后常规低流量吸氧，监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放外周静脉通道等。麻醉诱导采用舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg，咪达唑仑2 mg。面罩通气3 min后行气管插管术，机械通气潮气量6-8 ml/kg，呼气末二氧化碳维持在35-45 mmHg。术中泵注丙泊酚及瑞芬太尼并适当给予肌松药，维持血流动力学稳定及脑电双频谱指数(BIS)在40-60范围内。手术结束前30 min注射舒芬太尼5 μg。

1.2.2镇痛方法

ACB：全身麻醉后手术开始前，患者仰卧位患侧下肢略外展，将超声探头垂直于股骨放置于大腿中部，见股动脉及缝匠肌、股内侧肌和大收肌等，使用平面内进针法，回抽无血后将15 ml 0.25%罗哌卡因注入到由缝匠肌、股内侧肌和大收肌包围的三角形腔室中股动脉旁。

iPACK：患者仰卧位患侧膝关节屈曲，将超声探头垂直股骨置于腘窝褶皱处，然后将探头向头侧移动，直到髁突消失股骨干可见。使用平面内进针法在大腿中部将针由前内侧向后外侧插入到腘动脉和股骨之间，当针尖端超过腘动脉外侧边缘2 cm开始注入药物并边退针边注药，总计给0.25%罗哌卡因25 ml。

PAI：由外科医生在手术中进行，药液由罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.3 mg、地塞米松5 mg加入生理盐水配制成50 ml的“鸡尾酒”，在置入假体前向膝关节囊后壁、内外侧副韧带的起点和深部软组织多点注入，置入假体后在股四头肌远端、髌韧带和关节囊多点注射，其余在滑膜、骨膜下及皮下各层组织中多点注射。

1.3 观察指标

用VAS评分对在手术后当天(POD0)、术后第1天(POD1)、术后第2天(POD2)的静息痛及运动痛进行评估，记录患者术后第1天、术后第2天行走的步数。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究共纳入40例患者，其中20例接受ACB+iPACK治疗，20例接受PAI治疗。整个研究组包括男性15例，女性25例，其中ACB+iPACK组男性6例，女性14例，PAI组男性9例，女性11例。两组患者的总体人口学和围手术期特征相似(见表1)。

表1 两组患者的一般信息比较

两组在术后POD 0-2静息痛无明显差异(见表2)，ACB+iPACK组在POD 1与POD 2的运动痛明显优于PAI组(见表3)，两组患者均未出现严重疼痛，不需要任何紧急补救镇痛药。两组患者在POD 1-2行走距离无显著差异(见表4)。

表2 两组患者术后静息VAS评分比较

注：组间P>0.05，不具有统计学意义。

表3 两组患者术后运动VAS评分比较

注：与PAI组比较ACB+IPACK组aP<0.05，有统计学意义。

表4 两组患者术后步行距离比较

注：组间P>0.05，不具有统计学意义。

3 讨论

TKA术后常伴随着中到重度疼痛，患者的最佳镇痛方案需要我们为患者提供足够的镇痛，同时不影响患者的运动功能。既往许多医生选择股神经阻滞复合坐骨神经阻滞为TKA术后患者提供镇痛，他们认为此组合能够充分控制疼痛、限制阿片类药物使用和允许更大的活动范围[4]。然而股神经阻滞可能会导致股四头肌无力、行走困难和术后跌倒，这些不良反应限制了股神经阻滞的应用[5]。近年来收管阻滞开始取代股神经阻滞，其可提供类似的镇痛效果同时避免股神经阻滞引起的股四头肌无力[6]。坐骨神经阻滞后会出现足下垂，掩盖了手术损伤腓神经的症状，且影响患者接受物理治疗。iPACK针对坐骨神经的末端分支，可为膝关节后方提供无运动影响的镇痛作用[7,8]。有人通过对比股神经阻滞复合坐骨神经阻滞与ACB复合iPACK得出后者可使患者早期下床活动，减少术后阿片类药物的消耗，在原发性TKA患者中是比股神经和坐骨神经阻滞更好的选择[9]。PAI是将局部麻醉药、抗炎药和阿片类镇痛药等的混合物注射到关节周围的镇痛方式，在多模式镇痛中使用可以改善疼痛评分，减少围术期阿片类药物的总消耗量，加强早期动员，并增加患者满意度[10]。有研究通过对股神经阻滞复合坐骨神经阻滞与PAI比较发现两组术后48 h内的平均NRS评分均较低，术后48 h内，两组患者的双氯芬酸钠栓使用情况相似，患者满意度也无显著差异[11]。他们认为PAI与PNB的镇痛作用相似，但PAI由于更容易操作，可能优于PNB。

已有文章支持ACB复合iPACK组合优于股神经阻滞复合坐骨神经阻滞，那么前者是否优于与后者效果相当的PAI，本实验在多模式镇痛中为全麻术后患者比较了两种镇痛方案的效果。我们的结果表明，与应用PAI相比，ACB复合iPACK能够为患者术后第1、2天运动提供更好的镇痛。虽然在其他方面并没有统计学意义的差异，但ACB+iPACK组的麻醉药物用量少于PAI组，减少了局麻药中毒的风险。且在超声引导下行神经阻滞使得药物更准确地注射到神经周围，避免术中注射可能会损伤神经的可能。