赵晓楠，关 雷，刘鹏飞，王邵恒，刘文涛，陈立芳，冯 枫，汪 润

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

目前腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊疾病的最常用措施。该类手术时间短小，创伤小，但术后仍有许多患者不耐受术后切口痛，术后疼痛是影响微创外科手术治疗效果的重要因素[1]。因而选择合理的镇痛方式尤为重要。近年来，许多研究报道腹横筋膜阻滞用于腹部手术术后镇痛越来越普遍，其可以有效降低术中镇痛药应用，并缓解术后急性疼痛[2,3]。而舒芬太尼是临床中较为常用的镇痛药。既往许多研究证实舒芬太尼可延长局麻药阻滞的时间，比如臂丛神经阻滞，硬膜外阻滞[4,5]。但舒芬太尼能否延长罗哌卡因腹横筋膜阻滞时间，有待明确。因而本研究拟选择胆囊炎择期行腹腔镜胆囊切除术患者，探讨舒芬太尼联合罗哌卡因腹横筋膜阻滞的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月-2019年3月在北京世纪坛医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例。随机分为两组，观察组和对照组，每组30例。纳入标准：年龄18-65岁，ASA Ⅰ-Ⅱ级，体重指数(BMI)18-24 kg/m2。排除标准：腹部穿刺部位感染者，凝血功能异常或者存在血液系统疾病者；对局麻药过敏者；重度心功能不全者(NYHA心力衰竭分级Ⅲ级及以上)，肝功能不全者(Child分级>B级)；存在神经或精神系统疾病，视觉或者听觉功能障碍无法交流或配合者。该研究已通过北京世纪坛医院医学伦理委员会批准。研究开始前，所以研究者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前当晚常规禁食水。入手术室后，所有患者建立外周静脉通路，常规监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。在麻醉诱导前，对照组患者实施超声引导下行肋缘下双侧腹横筋膜阻滞。超声引导下穿刺，当穿刺针到达腹内斜肌与腹横肌之间时，固定位置，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因20 ml。超声下可见注射时腹横筋膜区域梭形扩大的低回声区。对侧采用同样的技术注入0.25%罗哌卡因20 ml。而观察组患者，双侧均注入0.25%罗哌卡因20 ml，其中混合舒芬太尼10 μg。操作由熟悉该项技术的同一高年资麻醉医师完成。操作完成后给予所有患者咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导。插入单腔气管导管，确定位置后机械通气。术中丙泊酚，瑞芬太尼，间断罗库溴铵麻醉维持。术中进行BIS监测，维持在45-55之间，PETCO2维持在35-45 mmHg之间。手术结束后，待患者清醒，拔出气管导管，后送入PACU。术中患者出现低血压(收缩压<90 mmHg)予麻黄碱纠正，心动过缓(HR<50次/分)予阿托品纠正。手术结束时不给于任何镇痛药干预，术后患者存在镇痛不足(VAS>4)时，给予氟比洛芬酯50 mg镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1基本信息 记录两组患者年龄，性别，体重指数，ASA分级，手术时间等。

1.3.2疼痛评估 采用视觉模拟评分法(VAS)，在术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h时点评估患者静息状态及运动状态下的疼痛评分；记录患者术中瑞芬太尼用量，及术后氟比洛芬酯的追加量。

1.3.3血流动力学监测 记录患者入手术室后(T1)，腹横筋膜阻滞结束后5 min(T2)，结束后20 min(T3)，手术开始时(T4)，气管拔管后(T5)时的平均动脉压(MAP)及心率(HR)。

1.3.4记录不良事件 记录患者相关不良反应，包括头晕头痛、恶心呕吐、瘙痒、局部穿刺血肿、局麻药中毒，穿破腹膜，TAP阻滞不全等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。研究中计量资料(年龄，体重指数，疼痛评分，血流动力学指标等)采用均数±标准差记录，独立样本t检验用于比较两组患者疼痛评分，血流动力学指标；而不良事件发生比较采用χ2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者，年龄，性别，ASA分级，体重指数、及手术时间均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.2 患者疼痛相关指标比较

静息状态下两组患者VAS评分，在术后12 h，24 h及48 h，观察组患者疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)；咳嗽时两组患者比较，在术后12 h，24 h及48 h，观察组患者疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)。其余时点两组疼痛评分无显著性差异(P>0.05)。两组患者围术期镇痛药应用比较发现，观察组患者瑞芬太尼用量及追加氟比洛芬酯的量显著少于对照组(P<0.05)，见表2及表3。

表1 两组患者基本信息比较

表2 两组患者不同时点疼痛评分比较

a：与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者围术期镇痛药应用比较

a：与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者血流动力学指标比较

两组患者血流动力学指标比较，发现在T1-T5时间点，两组患者平均动脉压、心率无统计学差异(P>0.05)，见表4。

2.4 患者不良事件比较

两组患者不良事件比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

腹腔镜胆囊手术时间短，创伤小，是临床中广泛开展的手术方式[1]。但术后疼痛仍影响患者的转归及预后。因而选择有效的镇痛方式对患者康复至关重要。术后疼痛包括切口痛，内脏痛及放射痛[6]。但术后急性期疼痛主要以切口痛为主。因而多模式镇痛是目前比较常用的镇痛选择[7]。其中近年来研究发现，腹横筋膜阻滞是一种比较有效的镇痛方式[2,3]。腹横筋膜阻滞包括肋缘下入路及侧入路两种方式[8]。上腹部手术行腹横筋膜阻滞时，多选择a：与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 患者血流动力学指标比较

肋缘下入路。胆囊切除为上腹部手术，因而研究选择肋缘下神经阻滞。前期研究相继证实了罗哌卡因腹横筋膜阻滞在腹部手术术后镇痛中的效果[9,10]。但延长单次腹横筋膜阻滞作用时间，对术后镇痛更有较好的临床意义，因而值得进一步探讨。

表5 两组患者不良事件比较

前期研究相继报道了罗哌卡因复合不同药物，比如舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松在臂丛神经阻滞及硬膜外麻醉的应用[11-13]，结果相一致，发现舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松明显延长罗哌卡因的作用时间。而腹横筋膜阻滞，是将局麻药物注入腹横筋膜之间，为远端的感觉神经，不同于臂丛，硬膜外阻滞等近端神经干阻滞。因而对外周感觉神经，舒芬太尼联合应用能否产生同样的作用效果，尚未明确，也是本研究的研究目的。在既往临床研究中，认为0.2%浓度以上的罗哌卡因即可产生术后较好的镇痛效果。因而本研究探讨舒芬太尼复合应用对罗哌卡因的作用效果。

研究中发现，与单纯罗哌卡因腹横筋膜阻滞比较，舒芬太尼复合应用能够显著增强术后镇痛效果，患者术后静息状态及运动状态下的疼痛评分显著降低，同时作用时间明显延长，可持续到术后2 d，这与既往研究相一致[14]。同样术后氟比洛芬酯用量显著减少。提示舒芬太尼复合罗哌卡因用于腹横筋膜阻滞能提供充分有效的镇痛效果，同时镇痛时间延长。同时术中发现，两组患者各时点血流动力学指标无显著差异，提示20 μg舒芬太尼应用并未影响患者循环。在维持同样的麻醉深度下，舒芬太尼联合罗哌卡因阻滞进一步减少了瑞芬太尼的用量，说明联合应用能降低静脉用药。另外，研究探讨了其药物的安全性。发现两组患者均无1例发生穿破腹膜、低血压、局麻药中毒及阻滞不全。提示超声引导下腹横筋膜阻滞操作简单，并发症较少。两组不良事件比较无差异，提示总量为20 μg的舒芬太尼用于腹横筋膜阻滞对患者是安全的。

综上所述，舒芬太尼20 μg复合0.25%罗哌卡因40 ml用于双侧腹横筋膜阻滞能够延长罗哌卡因的阻滞时间，提供较好的镇痛效果，减低静脉用药。另外本研究初步探讨了舒芬太尼联合罗哌卡因在腹横筋膜阻滞中的镇痛效果，而不同浓度舒芬太尼对罗哌卡因的阻滞作用，将在后续进一步探讨。