牛清霞

（临沂市中医医院，山东 临沂 276000）

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗严重冠心病的有效手段[1]。近年来，随着CABG术在我国大范围开展，术后患者生存期延长，因各种原因导致CABG术后再度心肌缺血甚至心肌梗死患者逐年增多，有些患者需接受再次CABG手术[2]。这些患者年龄大，合并疾病多，术前冠状动脉和材料血管粥样硬化程度重，术中显露纵膈困难，桥血管材料缺乏，手术时间长，术中失血多，均在不同程度上增加了围术期风险。Yaku等报道，再次CABG手术病死率是初次CABG手术的2～5倍[3]。1998年1月至2017年12月期间共完成再次CABG 9例，设为观察组，同期行初次CABG术13例为对照组，现将护理效果比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：研究共纳入22例患者，观察组均为接受再次CABG患者，共9例，平均年龄61～78（68.3±6.1）岁；对照组均为初次CABG患者，共13例，平均年龄65～76（71.5±3.7）岁，两组患者年龄、性别、合并其他疾病、曾接受过支架植入、心功能分级（NYHA分级）无显著差异（P＞0.05）；但观察组患者术前EF值（反应左室功能）和术前应用主动脉球囊反搏机（IABP）治疗方面显著高于对照组（P＜0.05），提示观察组术前心功能情况更重。术中患者均为全身麻醉，常规桡动脉穿刺测动脉血压，颈内静脉穿刺CVP监测，全部选用胸骨正中切口入路，观察组4例行体外循环下CABG，5例在非体外循环下行CABG术（OPCABG）。治疗组4例行体外循环下CABG，9例接受OPCABG。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理：①特色心理护理：观察组均为60岁以上老人，受第一次手术经历的影响，多表现为焦虑和抑郁的心理状态，不利病情及治疗[4]。护士应热情接待患者并详细介绍病区环境，对患者积极宣教有关冠心病及手术方面知识。可带患者参观搭桥术后康复顺利的患者情况，帮助患者树立完成手术的信心[5]。同时，我中心使用“音乐疗法”改善患者焦虑、抑郁状态，通过午睡前、晚睡前播放心理科医师甄选的《安妮的仙境》、《杜鹃圆舞曲》等舒缓、流畅乐曲，协助改善患者术前焦虑、抑郁情绪。②冠心病专科护理：再次CABG患者年龄大、冠状动脉斑块不稳定，围术期心肌梗死发生率高。术前让患者充分休息，减轻患者劳累和思想负担，避免因精神过度紧张诱发心肌梗死的可能。对心功能不全的患者，术前应强心利尿治疗，待心功能好转后再手术；术前可置入IABP，协助心脏做功，增加心肌灌注，减轻心肌负荷，使患者获益[6]。③呼吸功能准备：术前戒烟2周以上，积极预防和治疗呼吸道感染。让患者练习深呼吸和咳嗽动作，利于预防术后呼吸道并发症的发生。④合并疾病护理：冠心病患者往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，术前应积极护理，尽量使血压、血糖维持在最佳水平。对高血压患者，应掌握患者入院基础血压和血压波动的情况，长期服用降压药物种类、名称和用法用量，并评估患者服药后的疗效。对2型糖尿病的患者：术前应严格控制血糖，停用降糖药，改用胰岛素注射，并每天测4次以上血糖浓度。严格按糖尿病饮食配餐，并嘱患者定时定量吃饭[7]。⑤保护桥血管材料：术前严禁穿刺注射下肢静脉；如使用桡动脉，术前要避免桡动脉处行动脉穿刺，术前常规进行Allen试验。⑥饮食护理：节制饮食，减轻体质量。三餐以“微饱”为宜，忌暴饮暴食；低盐、低脂、低胆固醇饮食；食用膳食纤维，如蔬菜、粗粮；适当高蛋白饮食。

1.2.2 术后护理：①维持循环稳定：回监护室后即连接心电导联和各动静脉管路，检测仪持续监测心率、心律及波形变化；连接好桡动脉测压管后持续监测动脉压力及波形；连接好漂浮导管并监测肺动脉压、中心静脉压、混合静脉氧饱和度等变化；连接静脉通路，及时调整血管活性药物用量[8]。术后患者血压应维持在较高水平（不应低于术前10%），以保证心肌灌注。术后应维持较慢心率（＜100次/分），以增加心肌灌注，减少心肌氧耗。注意维持血清钾4.5～5.0 mmol/L，可预防室性心律失常[9]。再次CABG术后低心排量综合征发生率较高，术后应用血管活性药物如多巴胺等预防低心排量综合征的发生。根据心率、血压、尿量及末梢循环等体征逐渐减量直至停用。②呼吸道的护理：回ICU后立即连接好预置的呼吸机，并观察胸廓运动，听诊双肺呼吸音，证明呼吸机在有效地工作。连接血氧饱和度检测仪以了解机体氧供情况。抽取动脉血气，根据血气结果调整呼吸机各参数[8]。患者清醒后常难以忍受气管插管，往往躁动不安，增加心肌氧耗，此时应遵医嘱给予镇静剂。待患者神志清醒、循环正常、自主呼吸有力、咳嗽反射好、呼吸平稳、引流量少时可拔管。拔除气管插管后应观察患者有无缺氧和CO2潴留，及时复查动脉血气，鼓励及协助患者咳嗽排痰。③引流管护理和围术期抗凝：再次CABG出血量较多，应做好引流管的护理。胸腔、纵膈及心包引流管应保持在持续负压状态，术后每15～30 min挤压引流管1次，平稳后逐渐减少挤压次数。观察血液引流量、颜色、有无血凝块，每小时总结记录出血量并累计计算，观察过程中应注意有无心包压塞征象。出血较多时应15～30 min记录1次。患者循环稳定后，可取半卧位，以利呼吸和引流。术后早期的抗凝治疗对维持桥血管通畅非常重要，术后第1天拔除气管插管后即开始口服阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集药物。观察用药后有无出血并发症的发生，严密观察创面有无渗血及引流的量、性质及颜色，预防胸腔出血。若使用主动脉内球囊反搏，则通过低分子肝素抗凝；若血小板计数低于50×109/L，则暂不予阿司匹林或低分子肝素。④泌尿系统的护理：本组患者多伴高血压、糖尿病等内科疾病，可能造成肾功能的损害。术后严密监测肾功能、尿量及尿色，并记录24 h出入量。术后早期，由于体外循环血液稀释结果，部分患者尿量较多。此时应根据患者血压、静脉压水平适当补充血容量，切忌尿多少、补多少，造成心肾负担加重及组织间隙水肿。部分患者尿偏少，静脉压高，需及时药物利尿[10]。⑤患肢护理：抬高取血管一侧患肢，观察伤口有无渗血，肢体末端有无肿胀，足背动脉搏动情况及皮肤温、湿度，术后6 h可拆除弹力绷带。鼓励患者及早下地活动，利于心肺功能恢复。⑥术后保暖：术后患者体温往往较低，低温可导致末梢循环不良、机体寒颤，增加心肌氧耗，术后应置患者于温暖室内，同时用棉被或保温毯保暖，使其自行复温，待体温回升至正常后，及时撤除保暖。

表1 两组患者术前临床特征对比

1.2.3 观察指标：对比两组患者SAS（焦虑自评量表），SDS（抑郁自评量表）和SF-36（术后生活质量）评分。

1.3 统计学方法：采用SPSS 22.0软件数据处理。计数资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

护理前，再次CABG手术患者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）评分显著高于初次CABG手术患者（P＜0.05），护理后两组患者SAS、SDS评分均改善，且两组评分无显著差异（P＞0.05）；观察组经优质护理，术后生活质量（SF-36）评分与对照组间无显著差异（P＞0.05）。

表2 护理前后两组手术患者SAS、SDS及SF-36评分（）

表2 护理前后两组手术患者SAS、SDS及SF-36评分（）

观察组术后早期发生腔隙性脑梗死1例，经精细护理后未留后遗症，顺利出院；术后发生恶性心律失常1例，经抗心律失常治疗好转后出院，其余患者均康复出院。随访期间9例心功能均为Ⅰ～Ⅱ级，2例偶有胸闷憋气发作，其余7例无明显胸闷不适主诉，生活质量良好，SF-36评分良好。

3 讨论

高龄冠心病患者接受再次CABG手术风险较常规CABG手术高2～5倍，是复杂的心脏外科手术。且患者年龄大，合并疾病多，术前各器官功能差，手术时间长，术中出血多，搭桥血管材料少，对围术期护理团队有较高要求[11]。本研究观察组术前左心功能、焦虑、抑郁评分均显著高于对照组，经有效优质护理和心理护理，观察组患者术后恢复良好，焦虑、抑郁评分与对照组相比无显著差异，术后生活质量评分与对照组亦无显著差异。体现了围术期的优质、精细护理在重症、高龄、再次CABG手术中的价值。同时，我们重视“细节护理”，如保护桥血管材料、对患者保温、取大隐静脉患肢护理等方面积累的细节与经验上充分体现了我们围术期的护理水平[12]。

综上所述，这类难度极高的手术要求护士对疾病的临床病理机制、患者特点以及围术期各系统监护有着系统专业的训练和较强的责任心，综合护理干预—包括有效心理护理、重症监护和细节护理是保证再次CABG患者术后顺利康复的关键。