李延辉 陈 瑶 黄 莺 郝艳丽

（辽宁省金秋医院心内四科，辽宁 沈阳 110016）

心律失常是老年人的常见病之一，并伴年龄的增长而其发生率和严重程度均升高，是临床上常见且危险的心血管疾病[1-2]。据统计[2-3]，仅中国每年就有约60万人死于心源性猝死，其中90%以上是由致命性恶性心律失常造成的。缺血性心脏病是诱发室速、室颤等恶性心律失常的主要原因，约65%的室速和室颤都是在缺血性心脏病及心力衰竭基础上发生的[3]。然而，心率失常发生是一个复杂的过程，涉及多种机制及神经系统。近年我院对伴室性心律失常老年慢性缺血性心肌病心力衰竭患者在抗心力衰竭治疗的基础上应用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁联合谷维素抗心律失常治疗，观察疗效及评估潜在风险，为今后抗心律失常的药物治疗提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选择2016年9月至2018年9月我院住院的146例慢性缺血性心肌病心力衰竭伴室性心律失常患者，随机分为单用胺碘酮组（Ⅰ组，38例）、胺碘酮+门冬氨酸钾镁组（Ⅱ组，36例）、胺碘酮+谷维素组（Ⅲ组，36例）及胺碘酮+门冬氨酸钾镁+谷维素组（Ⅳ组，36例）。所有患者均规范化诊治。参照《内科学》中缺血性心肌病及心力衰竭的诊断标准[4]：明确的冠状动脉疾病证据（冠状动脉CTA或冠状动脉造影提示明确的血管病变）；超声心动图显示心脏扩大，尤以左心室改变为主；出现心力衰竭症状；排除标准为：其他非缺血性病因引起的心脏扩大和心力衰竭、重度感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全及伴有严重疾病者。

1.2 研究方案：所有患者均给予常规抗缺血性心肌病心力衰竭治疗：剂型及剂量相同。四组中胺碘酮（200毫克/片，杭州赛诺菲圣德堡民主制药有限公司）用法为第1周600 mg/d，第2 周400 mg/d，第3周起200 mg/d，持续用至研究结束；门冬氨酸钾镁（每片含11.8 mg镁离子、36.2 mg钾离子，匈牙利吉瑞大药厂）用法为第1周9片/天，第2周6片/天，第3周起3片/天，持续用至研究结束；谷维素（10毫克/片，天津太平洋制药）第1周240 mg/d，第2周150 mg/d，第3周起90 mg/d，持续用至研究结束。进入研究周期为半年。

1.3 退出及可供研究的情况：治疗期间：4例因严重心动过缓（Ⅰ组2例，Ⅱ组1例，Ⅲ组1例）退出研究，2例因尖端扭转型室速（Ⅰ组1例，Ⅲ组1例）退出研究，4例因出现甲状腺功能异常（每组各1例）退出研究，2例因肝功能异常（Ⅰ组1例，Ⅱ组1例）退出研究，2例因患影响到目前治疗方案的疾病（Ⅲ组1例，Ⅳ组1例）退出研究，4例因研究过程中不同意随访的情况（每组各1例）退出研究。最终可供研究的患者分别为Ⅰ组32例，Ⅱ组31例，Ⅲ组32例，Ⅳ组33例。

1.4 观察指标：观察两组治疗前后常规做12导联心电图、24小时动态心电图记录室性心律失常发作次数、PR间期及QT间期等；观察胸部X线片及超声心动图等检查结果；检测血糖、肝功能、肾功能、甲状腺功能及血常规等指标，并观察用药过程中不良反应等。

1.5 疗效判断标准。显效：无持续性室速，短阵室速消失≥90%，成对室早数量减少≥80%，频发室早数量平均减少≥70%；有效：连发室早减少≥90%或频发室早数最平均减少≥70%；无效：未达到上述标准[2,6]。

1.6 统计学方法：采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料均以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分比或率表示，采用t检验，组间比较采用Fisher检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、血生化指标及心电图测量结果比较：四组患者治疗前年龄、性别、体质量指数、合并疾病、病程及室性心律失常发作次数比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。四组治疗前血糖、肝功、肾功、血脂、钾离子及镁离子比较差异无统计学意义（P＞0.05）；四组治疗后血糖、肝功、肾功、血脂比较差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ组及Ⅳ组钾离子、镁离子与Ⅰ组及Ⅲ组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余下各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。四组治疗前心电图PR间期、QT间期比较差异无统计学意义（P＞0.05）；四组治疗后心电图PR间期、QT间期与治疗前比较，Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅳ组变化最小，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组治疗后心电图PR间期、QT间期组间对比，Ⅳ组与其他三组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），余下组间比较，无差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 治疗效果的比较：治疗后Ⅰ组显效13例，有效8例，总有效率65.6%；Ⅱ组显效14例，有效7例，总有效率67.7%；Ⅲ组显效16例，有效6例，总有效率68.8%；Ⅳ组显效20例，有效10例，总有效率90.9%；四组总有效率比较，Ⅳ组最高，差异有统计学意义（P＜0.05），余下组间无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 潜在风险评估：四组不良反应比较：从总的不良反应率（包括退出研究者加可供研究者）及可供研究者的不良反应率角度，Ⅳ组均最低，与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），余下组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 四组治疗前后血钾、镁离子及心电图测量的PR、QT间期的比较（）

表1 四组治疗前后血钾、镁离子及心电图测量的PR、QT间期的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与Ⅰ组治疗后比较bP＜0.05；与Ⅱ组治疗后比较，cP＜0.05；与Ⅲ组治疗后比较，dP＜0.05

表2 四组治疗过程中不良反应的比较

3 讨论

缺血性心肌病心力衰竭是老年常见病之一，它可出现各种心律失常，尤以室性期前收缩多见，且年龄越大其发生率和严重比例都会相应升高，是临床上常见且危害大的心血管疾病[1-3]。目前，致命性心律失常的早期诊断及治疗都较困难，而其又是心源性猝死的主要原因，因此对心律失常的发病机制进行深入研究是必要的。然而，目前认为心力衰竭合并室性心律失常存在多种复杂的机制，主要是传导发生折返且触发心肌活动和自律性异常而引起心律失常[5-6]，故探索多种机制及神经系统之间的平衡，能为今后抗心律失常治疗提供了方向。

胺碘酮虽属第Ⅲ类抗心律失常药物，但具有多个通道的受体抑制作用，临床研究发现其抗心律失常有效率高且不良反应小，在2015年国际心肺复苏指南中规定，对于各种心律失常合并心力衰竭的治疗，胺碘酮作为抗心律失常药物的首选[7]。门冬氨酸钾镁是一种门冬氨酸和钾、镁离子结合形成鳌合剂，对心脏具有多种保护作用，不仅对心脏传导系统具有抑制作用，而对心肌细胞具有离子和细胞膜的稳定等作用，它可以起到预防和纠正心律失常作用[8-9]。它可通过使QT间期延长幅度变小或使延长的QT间期恢复正常，防止发生尖端逆转型室速，并且它的门冬氨酸成分在三羧酸循环中起重要作用，减少其他药物对肝细胞的损害。谷维素是从米康油、胚芽油等谷物油脂中提取的一种有机物，它通过调节自主神经功能，降低心肌的兴奋性，改善心肌供血，起到抗心律失常的作用，而且具有降脂及改善消化道系统症状等作用[10-11]。综上所述，三种药物联合抗心律失常，可能通过多种机制及神经系统之间的平衡，而起到提高抗心律失常的有效率及避免不良反应的风险。

本研究表明，在四组中，Ⅳ组室性心律失常的改善情况最好，差异显著，有统计学意义。潜在风险评估方面：Ⅳ组的总的不良反应率及可供研究者的不良反应率均最低，与Ⅰ组比较差异显著，有统计学意义；在四组中，钾、镁离子均在正常范围，但Ⅱ组及Ⅳ组钾离子及镁离子较高，与Ⅰ、Ⅲ组比较差异显著，有统计学意义；而Ⅳ组心电图示PR间期、QT间期延长最小，与其他三组比较差异显著，有统计学意义；这就表明Ⅳ组的潜在风险低，其原因可能是由于胺碘酮联合门冬氨酸钾镁及谷维素起到作用，符合上文所述机制。故上述三种药物联合治疗老年慢性缺血性心肌病心力衰竭患者室性心律失常不仅临床效果明显，而且潜在风险小、安全性高，值得临床推广的一种治疗心律失常方法。