秦莲花 杨若澜 黄双丽 杨蓉

(四川大学华西医院神经内科,四川 成都 610041)

脑梗死指由血液高凝、血管缺血缺氧、血管内皮细胞损伤等多种原因导致的神经功能障碍[1]。脑梗死发生率和死亡率均较高，已经成为我国老年人身体健康的主要因素之一[2]。脑梗死患者在恢复期多伴有肢体功能障碍，科学有效的护理方法对于患者的康复十分重要[3]。FMEA 护理模式即失效及效应分析模式(Failure mode and effect analysis，FEMA)，针对患者的饮食、用药等基本情况进行具体分析，提出对应的改进措施，是一种综合分析护理模式[4]。行为督导干预是用社会心理学方法对患者的健康行为进行干预的理论模式，护理人员对患者进行督促教育，让患者认识到健康行为的益处，帮助其完成健康训练。将基于FMEA模式的护理措施和联合行为督导干预的临床报道尚不多见，本研究将基于FMEA的护理措施应用于患者，探究其对脑梗死手术后患者疗效及多项功能恢复的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月-2018年10月收入我院的112例脑梗死患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各56例，纳入标准：(1)所有患者均符合《中国脑血管病防治指南》[5]脑梗死诊断标准。(2)经影像学检查确诊为脑梗死。(3)首次发病患者。(4)生命体征平稳。(5)无意识障碍。排除标准：(1)意识障碍患者。(2)临床资料缺失患者。(3)合并有严重心肝肾功能障碍患者、凝血功能障碍等疾病。(4)伴有脑外伤、出血性脑卒中等其他脑部疾病患者。(5)经过溶栓治疗后再发脑梗死的患者。患者年龄为42～80岁，平均年龄(49.54±5.04)岁，其中男性64例，女性48例，脑梗死类型：脑血栓52例，脑栓塞40例，腔隙性梗死20例。其中观察组患者年龄为42～80岁，平均年龄(49.13±4.93)岁，其中男性30例，女性26例，脑梗死类型：脑血栓25例，脑栓塞22例，腔隙性梗死9例；对照组患者年龄为43～79岁，平均年龄(49.86±5.07)岁，其中男性34例，女性22例，脑梗死类型：脑血栓27例，脑栓塞18例，腔隙性梗死11例。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得伦理委员会批准。患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者采用脑梗死患者的常规护理措施联合督导干预，护理2个月。护理人员接受传统的康复训练，对患者进行健康教育，为其康复提供对应的指导；对患者进行营养干预，指导患者摄入低盐、低脂、低胆固醇饮食；保持良好的病房环境；观察和记录患者的药物反应，出现异常时及时向医生报告；鼓励患者在有陪护的情况下进行上下楼梯、步行等运动训练；为患者提供心理支持，鼓励患者积极乐观地面对疾病。

1.2.2观察组 观察组患者接受FMEA联合督导干预，护理2个月。

1.2.2.1FMEA护理 (1)成立FMEA小组：小组成员由1名护士长和4名经验丰富的护士组成，成员均熟练掌握脑梗死患者的护理工作，统一接受FMEA相关培训,分析影响脑梗死手术后患者神经功能和生活质量的原因，确定以“提高脑梗死手术后患者生活质量”为主题，并进行分析。(2)分析可能的失效模式：小组成员利用所学FMEA知识分析患者护理措施中的饮食、用药、睡眠、心理状态、运动等情况，对失效模式进行分析。计算每个模式的优先风险系数(Risk priority number，RPN)。优先风险系数大于125分时表明需采取进行干预。最终发现用药、饮食等模式优先风险系数大于125分。用药：潜在失效原因为患者用药不规律，潜在失效后果为脑血管循环恢复不佳，影响脑梗死的恢复；排便和剧烈运动：潜在失效原因为血压波动幅度大，潜在失效后果为血压升高；饮食：潜在失效原因为高脂高盐饮食影响患者的血压和血脂，潜在失效后果不利于后续康复。心理状态：潜在失效原因为焦虑和抑郁可影响患者的精神状态，潜在失效后果为影响患者对康复的信心。(3)制定改进方法：为患者制定饮食计划，嘱患者食用清淡、低脂饮食，多吃豆类、水果；密切关注患者的临床症状，及时使用药物控制血压，严格遵医嘱服用药物；嘱患者进行适当的锻炼，锻炼强度不能过度激烈，但适当锻炼有助于肢体的后续恢复，为每位患者制定个性化运动方案；嘱患者保持健康的排便习惯，避免过度用力；嘱患者戒烟戒酒，注意季节交替；为避免脑梗死患者发生坠床，护理人员提前为其摇床栏；责任护士负责与患者和家属进行沟通和交流，为其提供心理护理，疏解其不安，记录患者的心理状态，并针对每位患者的情况予以心理干预。见表1。

表1 失效模式、原因、后果及改进措施

1.2.2.2督导干预 (1)感知教育：为期1周，每天持续30 min。护理人员为患者讲解脑梗死的机制以及不良习惯对疾病的危害。组织患者一起共同观看情景喜剧片，让患者保持良好的心态；组织患者一起接受康复训练，互相交流心得体会。(2)行为益处教育：为期4周，组织培训8次，每次 40 min。根据患者的个体病情予以对应的治疗，让患者认识到脑梗死恢复期间进行康复锻炼的必要性。适当锻炼有助于预防肌肉萎缩、避免关节僵硬、早日恢复日常生活能力。运动还可改善血液循环，消除浮肿。(3)引导提升自我效能感：为期4周，不定时进行检查。指导患者锻炼上下肢各个关节，进行内收、内旋、外展等锻炼，疏通全身筋骨，做一些力所能及的日常活动，保持心情愉悦，对康复充满信心。(4)减少制约因素影响：为期4周，找出制约患者康复的影响因素，包括饮食、情绪异常、不配合执行康复运动措施。对情绪异常患者进行鼓励和引导，与其多交流和沟通；对不配合执行康复运动措施患者进行深度沟通，了解其不配合的原因，为其讲解必要性，指导其进行康复运动。对饮食异常患者，指导其多食用低盐、低脂食物，补充必要的蛋白质，保证身体的营养摄入。(5)行为督导：为期8周，明确康复行为方向，加强护患间交流，与患者进行交流沟通，在笔记本上记录患者每日健康行为完成度，对每项健康行为进行评分，每周总结1次，根据评分结果为患者分析待改进的步骤，让患者认真执行健康行为，督促患者出院后仍进行健康行为。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 比较两组患者意识恢复时间、肢体功能恢复时间和住院时间。

1.3.2神经功能 比较两组护理前后神经功能，采用美国国立卫生院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)[6]进行评估，NIHSS量表包括凝视、感觉、共济失调、构音障碍等11方面，总分42分，分数越高，神经功能损坏程度越严重。

1.3.3运动功能 比较两组护理前后运动功能，采用Fugl-Meyer评分[7]量表评价，Fugl-Meyer量表包括上肢功能和下肢功能2个维度，上肢功能有反射活动、屈肌协同运动等10个项目，共计66分；下肢包括反射活动、屈肌协同运动等7个项目，共计34分。分数越高，表明运动功能越好。

1.3.4日常生活能力 采用SF-36健康调查简表[8]比较两组护理前后生存质量，SF-36包括情感职能、社会功能等8个方面，共36个项目，总分0～100分，得分越高生存质量越高。

1.3.5风险系数 比较观察组实施FMEA模式前后4项风险系数值。优先风险系数计算公式：发生的可能性(O)×侦测的可能性(D)×严重程度(S)。

2 结果

2.1观察组实施FMEA模式前后4项高风险因子RPN值比较 见表2。

表2 观察组实施FMEA模式前后4项高风险因子RPN值比较 分

2.2两组患者临床疗效指标比较 见表3。

表3 两组患者临床疗效指标比较 d

2.3两组患者NIHSS、Fugl-Meyer及SF-36评分比较 见表4。

表4 两组患者NIHSS、Fugl-Meyer及SF-36评分比较 分

3 讨论

3.1脑梗死对患者的影响及FMEA模式的应用优势 脑梗死即缺血性脑卒中，患者局部脑组织由于供血不足出现软化和坏死，本病致残率较高，是造成中老年人肢体活动能力的重要疾病之一，极大地影响患者的生活质量和社会活动能力[9-10]。由于身体上的残疾和生活质量较差，脑梗死患者常常出现焦虑、抑郁等心理问题[11]。在脑梗死患者的治疗和康复中，护理工作是其中重要的一环，优质的护理对患者的肢体功能、心理社会适应能力均具有正面的影响[12]。FMEA护理模式是由失效模式和效应分析组成。失效模式是观察和了解可能出现的不良事件，效应分析则是在分析失效模式中找出对应的改进方案[13]。FMEA护理模式有助于发现护理过程中的潜在不良事件，量化和评估潜在风险，降低危险事件的发生率，提高缺陷防御功能。

3.2FMEA模式联合行为督导干预对脑梗死临床治疗效果的改善作用 本研究中，对照组患者接受常规护理措施联合督导干预，观察组接受FMEA模式联合行为督导干预对比了两种护理方式对于脑梗死患者的影响，结果显示观察组患者疗效更加确切，其意识和肢体恢复时间、出院时间都明显短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，FMEA模式联合督导干预能够明显改善患者的临床治疗效果。分析原因在于：(1)FMEA护理模式中，护理人员在评估了患者的个体情况后为患者制定了对应的护理方案，让患者及其家属最大程度了解护理措施，对治疗更加配合。患者同时还接受了用药指导和心理护理，减少了术后并发症发生的可能性，改善了患者的消极情绪，患者的治疗效果明显好转。(2)行为督导干预在实施过程中让患者认识到不良行为的后果，并督促患者改变不健康行为。本次研究结果与Nishikawa H等[9]的研究一致，共同揭示了FMEA模式联合督导干预可降低意识及肢体恢复时间、加强治疗效果。

3.3FMEA模式联合行为督导干预对脑梗死生活质量的改善作用 本研究结果发现两组患者护理前的评分差异无统计学意义(P>0.05)，护理2个月后，观察组患者NIHSS评分、SF-36生活质量评分和Fugl-Meyer运动能力评分优于对照组(P<0.05)。因此，FMEA模式联合督导干预能够明显改善患者的神经功能和运动功能，进而提高其生活质量。原因分析为：脑梗死患者因神经功能受到损伤，患者存在语言、智力等方面的异常，部分患者可能出现焦虑、抑郁等情绪，生活能力下降，不利于患者病情的康复。而早期为患者提供按摩、定时更换体位等护理措施，针对性地对患者进行肢体、心理等功能性训练，按时完成康复护理；督促肢体、语言障碍患者练习说话、吞咽、咀嚼等操作，尽量自己完成简单日常活动，加快恢复进程。FMEA护理模式提高生活质量的优势分析：FMEA模式分析了影响患者不良反应的因素，预先关注患者的生命体征，同时为患者进行心理疏导，让患者感受护理人员对自己的支持和关爱，更加配合治疗和康复[14]。护理期间，医护人员为患者详细地解释了药物的作用、食用方法等知识，为患者提供个性化饮食指导，督促患者进行康复训练，积极主动地进行康复运动。因此，在FMEA护理模式联合行为督导干预有助于提升脑梗死患者的神经功能和运动功能，改善患者的生活质量。Jang S H等[10]学者研究表明，FMEA模式可有效改善脑梗死患者的远期预后水平及生活质量，与本次研究的结果一致。

综上所述，对脑梗死患者采用基于FMEA模式联合督导干预可提高患者临床治疗效果，改善其神经和运动功能，提升患者生活质量，这种护理方式是一种优质的护理措施，具有深远研究价值。