刘敏 冉兴无 袁丽 陈大伟 肖洁 刘维

(四川大学华西医院 糖尿病足诊治中心，四川 成都 610041)

糖尿病足是一个涉及多学科的复杂病变，糖尿病足的防治强调多学科协作,其中足病师起到了关键作用[1]。虽然国内目前没有足病师这个专业，但国家及区域性省级糖尿病足诊治中心已开始糖尿病足亚专业护理人员的培训，因此，如何提高糖尿病足进修护士的培训质量是需要我们思考和探索的问题。近年来，在临床医学的各级教学中，除了采用传统的授课模式外，还引入了新型的案例教学法(Case-based learning，CBL)[2]，即带教老师根据带教内容选取真实、典型的临床案例，让学生通过临床实践，解决临床问题，获取临床知识和临床技能[4]。我们采用医护一体化联合CBL教学法培训糖尿病足进修护士，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月-2018年9月在我院进修糖尿病足专业的63名注册护士作为研究对象。其中2014年3月- 2016年3月的29名进修护士为对照组，2016年9月-2018年9月的34名进修护士为观察组。所有人员培训时间为3个月，若进修时间6个月的，则3个月后病房轮转，了解其他相关亚专业。两组护士在年龄、工作年限、性别、学历、职称、医院来源、进修时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组进修护士一般资料比较 n

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统带教方法，由1名取得国际造口治疗师资质认证的伤口护士负责带教。第1～4周，伤口护士带领进修护士换药和仪器操作，第5～12周，每天早上根据病房糖尿病足患者情况安排进修护士换药并适时指导，集体培训操作和讲授糖尿病足的相关专业知识。

1.2.2观察组 采用医护一体化模式联合CBL教学法带教

1.2.2.1建立医护一体化糖尿病足亚专业组 亚专业组分为医疗、护理小组，糖尿病足诊治中心主任任组长兼医疗小组长，取得糖尿病专科护士资质认证的糖尿病护士任护理小组长，核心成员包括糖尿病足主治医生、病房护士长和取得国际造口治疗师资质认证的伤口护士。制定小组带教职责，明确在护士长指导下，护理小组长负责日常护理工作带教，伤口护士负责安排糖尿病足专科培训项目及其带教老师。糖尿病足患者入院时即收入本亚专业组。

1.2.2.2医护一体化培训模式 (1)参加医护联合查房和制定伤口护理方案，提高专业能力：培训第1周开始，在亚专业护理小组长指导下，进修护士作为责任护士分管一定数量的床位，按照责任制整体护理要求，负责患者从入院到出院的全程护理工作。每日参加医护联合查房，汇报病情，听取医生对疾病的诊治决策分析和治疗方案。共同查看伤口，评估病情，参与制订伤口护理方案。(2)指导换药，提高创面处理能力：第1～12周，伤口护士与医生带领或床旁指导进修护士清创换药、敷料选择和留取影像学资料等；对于疑难、复杂足溃疡，医护共同换药。(3)新进展、新技术和新业务培训：第1～6周，核心成员以小讲课形式讲授糖尿病足相关理论知识和最新进展、进行自体富血小板凝胶术等新技术和病房新仪器的操作培训，1～2次/周。(4)提升科研能力：第7～12周，协助亚专业小组在医护一体化模式下开展的多项糖尿病足临床科研，了解最新伤口治疗及护理发展方向，形式包括参与小组的相关研究讨论、头脑风暴、资料收集和临床效果观察等。

1.2.2.3实施CBL教学 第5～12周，开展CBL教学，每月≥2次。我院患者来源广且病情多样，存在较多典型或疑难病例，利于收集CBL教学的真实病例。 具体步骤如下。(1)案例选择：根据教学目标和教学计划，伤口护士准备≥4例临床典型案例，每个案例包括病史、体征、辅助检查结果和足溃疡照片等资料，提前1周以多媒体形式展示，同时提出问题。(2)资料收集：进修护士根据病例和存在的问题查阅资料，初步做出护理诊断和判断出现的原因，拟出护理计划及相应的护理方案。(3)病例讨论:以参加病房疑难糖尿病足病例讨论、亚专业小组的多学科疑难糖尿病足病例讨论或者进修生小组讨论形式进行。讨论时，指定1人作为代表陈述，其他进修护士进行补充或提问，提出自己的观点和依据。最后通过病例重点、难点的共同讨论，确定新知识点的掌握。(4)归纳总结：伤口护士在讨论结束时指出遗漏之处并作出点评。

1.3评价指标

1.3.1理论、技能考核 (1)理论考试：内容涉及糖尿病足的概念、分类、分级、神经病变和血管病变的评估、创面处理等，题型为选择题(20%)、简答题(40%)和病例分析题(40%),其中选择题、简答题考察基础知识掌握程度，病例分析题考察临床应用能力，满分100分，差：≤60；较差:60～69分；一般：70～79分；良好：80～89分；优秀：90～100分；两组护士考试难度一致。(2)技能考核：为糖尿病高危足筛查、踝肱指数检查、无菌技术换药专科操作项目，评分细则包括人员、环境、用物准备(10分)、操作过程(60分)、质量和效果评价(10分)，满分100分，单项得分=标准分×权重，每个标准的权重为5分；好：5分，较好：4分；一般：3分；较差：2分；差：1分。理论与操作考核在进修前与进修结束后分别进行1次。

1.3.2满意度调查 问卷由研究者查阅文献后自行设计，内容包括：进修培训模式、教学方法、提高临床处理能力、有助于培养评判性思维、对进修工作总体满意度5个维度，每个维度2个条目，共10个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，从“很不满意”到“很满意”分别计l～5分，7～10分说明满意度较好，每个维度权重一致且维度得分由其下属条目得分相加构成。共发放问卷34份，回收有效问卷34份，回收有效率为100%。该问卷的Cronbach′s α系数为0.814，问卷内容经专家测评后，显示具有良好的效度。观察组进修护士在进修结束后无记名填写问卷并由设计者收回。

2 结果

2.1两组进修护士培训前后理论及操作考核成绩比较 见表2。

表2 两组进修护士培训前后理论及操作考核成绩比较 分

2.2观察组进修护士对培训工作的评价 见表3。

表3 观察组进修护士对培训工作的评价 分

3 讨论

3.1医护一体化模式联合CBL教学法提高了糖尿病足进修护士的综合能力 考核成绩是衡量学习掌握水平和教学质量的指标之一，表2结果显示，培训后观察组进修护士理论及操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明进修护士知识掌握得到提高。我们采用医护一体化模式联合CBL教学法，弥补了传统教学的缺陷。首先，系统化理论知识储备是专科护理的基础。亚专业小组成员均是学有所长、经验丰富的高年资医护，尤其是医生的医学教育、学术背景和执业经历使其具有更扎实的理论基础和宽广视野，弥补了传统方法——只护士带教的不足。一体化的查房、小讲课、疑难案例讨论使进修护士不断丰富自己的专业知识，纠正了过去模糊甚至是错误的认知，正确认识糖尿病足的病理生理、发病机制等，更好地理解治疗方案的目的和选择护理方法；CBL教学法在教学中的效果已得到了认可[4]，具有整合多学科知识、体现疾病知识的连续性以及相关性，并提出需要解决的问题，问题具有诱导性和启发性，让学习者从解决真实世界的案例中，学习到隐含其中的概念、原理和观点[5]。糖尿病足的真实临床案例往往比较复杂，涉及内分泌科、骨科、血管外科等多科知识，培训中多形式的案例讨论、前期资料收集能有效调动进修护士的学习兴趣，引导和启发思考，加强各学科间的知识联系，在工作中合理的解释和应用这些知识，从而分析和解决问题的能力得到提高，理论考试成绩有很大进步，与相关研究[6-7]一致。其次，传统临床带教通常更偏重实践技能的培训，而理论与实践的联系尚不充分。医护一体化联合CBL教学法能将理论与实践更有效地融合，提高进修护士各方面能力，亦在临床操作技能方面表现出明显优势[9]。

3.2医护一体化模式联合CBL教学法提高了糖尿病足进修护士的培训满意度 护理教学方式、教学理念会直接影响护士的成长及职业能力，在进修护士培训方法中，进修护士表示更倾向于专题讲座、案例分析与讨论及实践操作[10]。表3显示，观察组进修护士对进修培训评价较高，说明符合进修护士对培训需求。

医护一体化联合CBL教学法是一种新型的进修培训模式，与传统单一的进修护士培训师资相比较，新的培训模式丰富和提升了师资力量，多方位的培训增加了进修护士的学习途径，可以获得更多理论知识和临床经验，是护理进修教育的有效补充。医护关系亦由传统的医师开医嘱、护士执行医嘱，即主导-从属型转变为新型的合作-互补型，强调工作中的有机融合，医护交流增加，提高了医生对护士的信任度，也提升了医疗服务水平，最终达到患、医、护满意的目的。医护一体化联合CBL教学法是一种参与式教学，带教老师通过真实案例引导学员参与其中，逐步发现问题、探索问题并最终解决问题，体现于“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”[10]。研究显示，将CBL 教学法运用于医学临床课程的教学，有利于激发和鼓励其发挥自主学习能力，提高交流沟通能力和知识理解能力，对知识的掌握更牢固、全面，为独立承担临床工作奠定坚实的基础，学员对教学效果非常满意[11]。同时，医护一体化联合CBL教学法较传统教学更能明显改善进修护士的团队协作能力、解决问题的能力和评判性思维能力。培训中进修护士需要把患者动态信息连贯一起综合分析，及时向医生反馈并提出建议，参与制订伤口护理方案，与亚专业医护人员密切配合，形成相对固定的治疗护理团队，高效解决伤口治疗中遇到的问题，提高医疗护理质量[12]。同时，评判性思维是临床决策及解决问题的思维基础，体现护理人员的职业能力。协助临床科研工作，改变了进修护士的临床思路，激发了对科研的兴趣，通过多形式的参与．可深入了解科研方法，有利于提升其科研能力和培养评判性思维，能通过临床实践经验和知识，评判他人理论的真实性、精确性、性质与价值，分析和确定首要危机，作出合理决策，提高了处理临床复杂事件的应变能力[6]。参加病房和多学科疑难病例讨论，有利于学到本专业以外的糖尿病足相关诊断和治疗知识，培养更为规范的诊治及护理思维，进而制定更专业的护理计划，提高专科护理水平。

综上所述，糖尿病足护士作为多学科防治队伍中的重要一员，临床对其整体素质要求更高，笔者力图通过全新的医护一体化模式联合CBL教学法，达到优化糖尿病足进修护士的临床培训，使其在较短时间内掌握专科新知识、新技能，最终提高糖尿病足护士在亚专业领域的胜任力。建议今后可进一步扩大样本量，并追踪观察糖尿病足进修护士培训后的工作现状。