李欣颖 陆连芳

(1.青岛大学护理学院，山东 青岛 266021；2.青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东 青岛 266000)

据相关研究[1]表明，结直肠癌发病例数为38.8万例，仅次于肺癌(78.8万例)和胃癌(40.3万例)，特别是近 20 年来，结直肠癌在美国等发达国家的发病率表现出明显的下降，但在我国却有升高趋势[2]，且就目前研究[3]表明，每年约有10万人接受肠造口手术，肠造口患者总数现已经超过100万人，而且呈升高趋势。延续护理可以提高肠造口患者生活质量和自我效能，降低并发症的发生率[4]，延续护理服务质量评价体系能不断监控和分析延续护理服务的结构、过程和结果，从而促进延续护理质量不断提升[5]，继而改善患者的健康结局，节省医疗资源。现有研究主要对慢性病[6]、乳腺癌[7]等延续护理质量评价指标体系进行构建，但并不适用于评价肠造口患者的延续护理质量。因此，本研究在“结构-过程-结果”质量评价模式的理论基础上，结合Delphi专家函询和层次分析法构建肠造口患者延续护理质量评价指标体系，为延续护理工作者在进行肠造口患者延续护理实践和客观评价肠造口患者延续护理服务质量提供依据。现报告如下。

1 方法

1.1成立科研小组 科研小组由6人组成，包括1名造口护理专家、2名胃肠外科护士长和2名造口领域研究生。科研小组负责文献查阅和分析、临床调查、拟定肠造口患者延续护理质量评价指标体系的初稿、制定专家函询问卷、发放和回收函询问卷、整理专家意见、统计分析数据等工作。

1.2文献回顾 以“造口患者” “延续护理” “质量评价体系” “Ostomy patient” “Stoma patient” “Transitional care” “Indicator system”等，在中国知网、万方、Web of science 、Elsevier science direct、Pubmed上检索中英文相关文献，分析文献中延续护理质量评价的流程、内容等。

1.3质性访谈 针对肠造口患者延续性护理的常规护理方法、预期效果、评估内容、干预内容、形式以及肠造口患者回归家庭、社会后存在的问题，邀请青岛市某三甲医院的造口护理专家、胃肠外科护士长、临床医师、高年资护士共5人展开访谈。同时，采用立意抽样法，在造口门诊上选取了14名肠造口患者，询问他们对延续性护理的预期和意见，以及他们生活遇到的问题等，将访谈资料整理成文本，并进行编码、分类和提炼主题。

1.4拟定评价指标体系内容 研究小组在结合文献回顾和质性访谈的结果，形成第1轮专家函询的问卷，包括3个1级指标，12个2级指标，61个3级指标。

1.5进行专家函询

1.5.1专家纳入标准及人数 专家纳入标准：(1)从事造口方向的医疗、护理工作≥10年。(2)中级职称及以上或具有国际造口治疗师证书。(3)本科及以上学历。(4)能积极参与本研究，完成2轮的函询工作。所有专家均知情同意，自愿参加本研究。共有26名专家纳入本研究。

1.5.2发放函询问卷 本研究共进行2轮专家函询，科研小组通过问卷星的方式发放和回收问卷。函询问卷包括3部分：(1)本研究的背景、目的和意义，填表说明。(2)指标函询表：包括详细的3个1级指标，12个2级指标，61个3级指标。请专家对条目的重要性进行评分，根据Likert 5级评分法，为“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”，依次赋值1～5分，每个指标处留有空白栏，供专家填写意见。(3)专家情况表：包括基本情况如专家年龄、职称、职务、学历、工作时间、联系方式、工作领域等，判断依据调查表和内容熟悉程度调查表(很熟悉=0.9；熟悉=0.7；一般熟悉=0.5；不熟悉=0.3)。在第一轮专家函询结束后，研究小组分析、汇总专家意见，若对条目和专家的修改意见存在疑问，通过电话或邮件对专家进行询问，对指标条目的初稿进一步修订。指标纳入标准为重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25[8]。专家判断依据赋值标准，见表1。

表1 专家判断依据赋值标准[9]

1.6统计学方法

1.6.2层次分析法 层次分析法(AHP)是一种将定量研究和定性研究结合的多准则决策思维，最常用的方法是与Delphi法相结合的组合赋权法[10]。本文采用层次分析法确定1、2级指标的权重，由于3级指标较多，为同时遵循科学性和可行性[11]，运用专家重要性赋值平均分配法确定3级指标的权重。

2 结果

2.1专家一般资料 本次研究共纳入26名专家，专家平均年龄为(45.23±6.00)岁，平均工作年限为(24.81±7.16)年，具有国际造口治疗师证书的专家占100%。学历：本科19名(90.47%)，硕士7名(9.52%)。职称：高级职称21名(80.77%)，中级职称5名(19.23%)。专家来自山东、重庆、辽宁、四川、江苏5个省市地区的三级甲等医院，均自愿参加本研究。

2.2专家积极性 专家函询的第1轮发放25份问卷，回收有效问卷25份，第2轮发放问卷26份，回收有效问卷25份。两轮问卷回收率分别为96.15%和100%。第1轮函询结束后共有10名专家对指标条目提出了修改意见，第2轮结束后有1名专家对指标条目提出修改意见，说明专家对该研究比较重视，参与度较高。

2.3专家的权威程度 专家权威程度(Cr)由专家对问题的判断系数(Ca)及专家对指标的熟悉程度系数(Cs)的算术均值来表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。两轮函询专家的Ca、Cs和Cr，见表2。

表2 两轮专家函询的权威系数、对问题的判断系数和熟悉程度系数

2.4专家意见协调程度 采用肯德尔和谐系数(W) 表示专家对各级指标评价结果的协调程度。两轮咨询专家的意见一致性程度较高，见表3。

表3 两轮专家函询结果Kendall协调系数(W)及显著性检验结果

2.5专家函询结果 第1轮专家咨询结束后，修改8项：“患者评估”改为“延续护理评估”；“造口患者造口并发症发生率”改为“造口患者造口相关并发症好转率”；“成立延续护理小组”改为“多学科人员组成延续护理小组”；合并“造口护理专家和患者之比” “心理咨询师和患者之比” “医患比”“营养师和患者之比”为“各学科人员与患者配比合理”；“门诊人数”改为“门诊人数和时长”；“门诊随访的时间” “门诊随访的频率”合并为“门诊随访的时间、频率”；“电话随访的时间” “电话随访的频率”合并为“电话随访的时间、频率”；“网络平台交流的时间” “网络平台交流的频率”合并为“网络平台交流的时间、频率”。添加5个指标：“延续护理培训计划落实率” “对患者家属支持度的评估” “根据患者具体选择随访方式” “随访中沟通良好” “造口患者社会心理适应水平”。删除3项：“院内准备”及其3级指标、“培训机制完善” “延续护理工作内容”，最终形成第2轮专家函询问卷。

第2轮专家函询结束后，将“信息共享及时性和全面性”改为“信息共享及时性、全面性和安全性”，最终形成的肠造口患者延续护理质量评价体系包括3个1级指标，11个2级指标，50个3级指标，见表4。

表4 肠造口患者延续护理质量评价指标体系

续表4 肠造口患者延续护理质量评价指标体系

3 讨论

3.1肠造口患者延续护理质量评价体系构建的重要性 近年来，ERAS在我国得到了较为广泛的普及和应用，围手术期处理的临床路径得以优化，患者住院时间缩短[12]，患者对造口知识和技能可能未完全掌握，患者出院后2～3周的居家康复护理过程会面临很多的问题，包括造口袋更换，造口周围皮肤问题，洗澡、饮食、运动方式等甚至是患者的心理问题。尽管住院期间，护士可能强调了这些问题的应对方法，但是在真实的环境里，患者或照顾者在短时间内难以将理论转换为实践。传统的医疗照护模式下医护人员的职责是负责住院患者的治疗与护理，而延续护理所提供连续的、标准的医疗服务，可以帮助患者出院后尽快恢复其心理和生理的健康。

3.2肠造口患者延续护理质量评价体系构建的科学性 本研究通过查阅分析国内外相关文献，在Donabedian“结构-过程-结果”模型的基础上，进行2轮专家函询，本研究所选的专家中有21名是造口护理专家，在造口护理方面有着丰富临床实践经验和造口相关理论基础。两轮的问卷回收率分别是96.15%和100%，本研究中专家积极程度较高。两轮Delphi专家函询权威系数分别是0.826和0.837，说明专家的权威较高，咨询结果较为可靠，两轮函询的肯德尔协和系数分别是0.275和0.271，协调系数均P<0.05，说明专家对构建的指标意见协调性较好。

3.3肠造口患者延续护理质量评价体系内涵分析 “结构—过程—结果”质量评价模式中的3个环节在逻辑上存在明显的承接关系，基本包含了从准备服务到结束服务的所有环节，且3个环节之间的界限明显、结构清楚明了，是一种全方位的评价模式[13]。国内已有很多针对肠造口患者的延续护理研究[14]，大部分仅以结果指标进行评价，若仅用结果质量来衡量护理质量评价，缺少对结构质量和过程质量的评价，则无法用于护理工作的各个环节管理，无法保障护理质量持续不断的改进[15]。

3.3.1结构指标 结构，即照护环境属性，包括组成照护服务项目所需的组织构架、物力和人力资源配备等[16]。本研究的结构指标包括设施配备、人力资源、教育培训、制度与规范4个2级指标和14项3级指标。2级指标中，“教育培训”(0.350 7)和“制度规范”(0.350 7)的权重最高。这与陈圆圆[17]的研究结果，延续护理自2001年引进开展至今，在我国的效果并不理想，其中一个原因是我国目前尚未对实施延续护理护士在培训、培养和管理上缺乏完善的护理质量评价指标及护理人员绩效考评机制。本研究中“制度规范”下的3级指标“肠造口延续护理常规”权重最高(0.502 2)，该指标对整个延续护理工作起指导作用，保证延续护理顺利进行，不断完善的护理管理制度是提高护理质量的重要保证。“设施配备”中“成立造口门诊”的权重位于前列，造口门诊可以提供一个专业的环境为患者进行诊疗护理，造口护理专家可以根据肠造口患者情况提供不同的帮助，解答患者的在肠造口护理方面的问题，有助于患者尽快的接受肠造口，更好地掌握肠造口护理的方法，而且门诊上造口相关用品相对齐全，可根据患者的情况选择最合适的造口用品。“人员配备”中“多学科人员组成延续护理小组”权重最高(0.2 167)，多学科人员主要包括造口护理专家、心理咨询师、医生、护士等，其中，心理咨询师尤其重要。韩舒[8]对肠造口患者自我管理能力研究中发现，患者心理管理能力较差，临床工作中也发现肠造口患者存在多种心理问题，但很多临床护理人员没有接受过专业的心理咨询培训，因此需要心理咨询师去疏导患者，另外，最主要的原因是中国人不习惯表露出自己的弱点，所以在临床工作中容易忽略患者的心理问题，这也提示临床护理人员应该适当接受相关心理学的学习。

3.3.2过程指标 过程指标是指如何将结构属性运用到实践中，即患者接受的直接或间接医疗照护及其他补充性活动[16]。本研究的过程指标包括延续护理评估、延续护理内容、延续服务形式、信息共享4个2级指标和25个3级指标，与唐东琴[19]研究中“延续护理干预的时间、频率” “延续护理干预内容” “患者与延续护理人员院内外沟通”的过程指标相似，其中“信息共享”权重最大(0.484 1)，信息的有效传递有助于延续小组成员快速掌握患者状况，加快工作的进程[20]，但是要注意保护患者的隐私，防止患者的信息外漏，保证信息共享的安全性。其次，“延续护理内容”的权重较高(0.231 1)，为患者提供全面的指导可减少患者再入院的风险，该指标中，专家对于“造口护理技巧” “造口袋及其附件使用”具有较高一致意见，对患者进行造口护理的相关指导，有助于提升患者的自我护理能力，减轻患者的家庭经济负担。 在我国，手术后的患者通常会得到特别优待，会使患者在出院后长期处于患者角色中，角色转换障碍不利于患者术后康复和自护能力的形成。函询中有专家提到，老年患者不便到门诊随访，又不能熟练地操作网络等交流平台，所以添加了“根据患者具体选择随访方式”，保证延续护理的顺利进行。国外有研究[21]指出，患者了解延续性护理模式有助于提高延续性护理的效果，本研究中添加“延续性护理模式介绍”。延续护理评估的权重较低(0.117 2)，但是评估对制定患者个性化延续护理方案有着重要作用，而且准确的评估有利于护理人员明确患者现存的或潜在的问题和延续护理需求，更好的制定后续的延续护理计划。

3.3.3结果指标 结果，即过程实施后所带来的结局表现，目的是评价该项目的实施成功与否，结果是结构和过程的衍生，其评价指标由主观指标和客观指标组成[16]。延续性护理的效果评价指标主要有：患者的临床结局及功能状态；医疗资源(急诊访问次数、平均住院日、非计划再入院率等)的使用情况；患者对卫生服务的满意度[22]。其他评价指标还有患者的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担等[23]。因此，本研究中结果指标包括满意度、患者结局、医疗资源3个2级指标和11个3级指标。2级指标“患者结局”权重最大(0.490 5)，“造口患者的自护能力”、“造口患者生活质量”以及”造口患者造口相关并发症的好转率”的重要性赋值和权重均位居前列，这也是延续性护理最终要达到的效果，通过无缝隙的服务过程，解决患者在出院后面临的生活问题，减少并发症的发生，提高患者的生活幸福感[24]，为患者顺利下一步治疗方案创造良好的条件。“医疗资源”权重最低(0.197 6)，这与汪苗[6]的研究结果相似，这可能因为国内外延续护理发展差异决定的，国内延续护理尚处于起步和摸索阶段，还存在不少问题[25]，目前来看，在我国实施延续护理还不能达到提高卫生资源的利用程度、降低社会医疗成本的效果[26]。该指标下“造口基本用品费用支出”的权重最低(0.312 5)，可能由于我国的医保政策较好，造口患者的经济负担较小，但延续性护理在改善患者出院后结局的同时需要达到一定的经济效益。

综上所述，肠造口患者延续护理质量评价指标体系在三维质量模型的理论指导下，经过Delphi专家函询，遵循科学性、完整性、实用性和可操作性的原则，对于肠造口患者延续护理顺利实施有良好的辅助作用。该指标的重点是结构指标和过程指标，对于结果指标，所选的指标有限，还值得进一步商榷，下一步的研究应观察该评价体系在临床中的应用效果，需要经过长时间的临床实践，从探索和实践中进一步验证本评价体系。由于目前我国社区力量薄弱，且因造口护理操作较为复杂，社区人员可能难以承担肠造口患者的延续护理，所以本指标更适用于指导和评价医院延续护理工作者的工作。