武妍 王英 李小珍 刘鹏程 邓伟 陈聿奇 贾亮 何霞婷

(苏州大学附属第二医院,江苏 苏州 215000)

急性胸痛是急诊室患者就诊的主要原因之一，据美国统计在2010年急诊室胸痛患者超过700万人次/年，占总急诊患者 5.4%[1]，我国北京地区横断面研究[2]显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%，我院2017年急诊患者总数为120 911人次，其中急性非创伤性胸痛患者，占急诊内科患者的5.17%。创伤性胸痛患者受伤原因、部位明确，护士分诊时难度不大，但非创伤性胸痛病因复杂，包括急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)、以急性主动脉夹层(Acute aortic dissection，AAD)为主的急性主动脉综合征(Acute aortic syndrome，AAS)、以急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸(Tension pneumothorax)等高危胸痛[3]。在美国约有5%的ACS患者因症状不典型从急诊直接离院，其中16%的患者因不适当离院导致错失救治时机而死亡[4]，故此对急诊非创伤性胸痛患者进行准确分诊，是急诊预检分诊质量管理的重要内容。我院于2016年11月通过国家胸痛中心认证，在胸痛中心建设前已开展预检分诊时早期心电图筛查，但仍存在胸痛患者早期心电图漏检。2018年开始针对急性非创伤性胸痛患者，在预检分诊时行早期心电图筛查进行标准化和系统的质量管理，包括信息标准化质量管理和分层级质控。本研究采用回顾性对比研究方法，对行早期心电图筛查质量管理前后1年急性非创伤胸痛患者的诊疗情况进行比较，探讨急诊预检分诊时行早期心电图筛查质量管理在急性非创伤性胸痛患者预检分诊中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性调取我院2017年1月-2018年12月急诊分诊数据，通过专家组讨论，纳入标准：(1)急诊就诊主诉胸痛，资料齐全者。(2)急诊诊断为急性心肌梗死、急性肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层、腹主动脉瘤。(3)年龄≥14岁。排除标准：(1)创伤性胸痛患者。(2)院外已明确诊断的胸痛患者。通过数据整理将2017年、2018年两年中急诊非创伤性胸痛预检分诊患者分为两组。对照组：为2017年数据，早期心电图筛查质量管理前；观察组：为2018年数据，为早期心电图筛查质量管理后。最终对照组入选2 803例患者，观察组入选3 028例患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 (1)对急诊胸痛患者，分诊护士给予优先分诊，采用“一看 、二问、三查 、四分诊”同时结合“PQRST”[5]公式对胸痛患者进行详细评估，通过全面评估后确认患者分级，按照2012年国家卫健委发布的《医院急救科规范化流程》Ⅰ～Ⅳ级病情严重程度分级[6]。(2)Ⅰ、Ⅱ级为高危胸痛患者，如面色苍白伴大汗淋漓、血流动力学不稳定，怀疑ACS、肺栓塞、主动脉夹层等患者，即刻送入急诊复苏区或抢救区室给予急救护理同时完成心电图。(3)年龄>35岁，下颌以下至脐部以上疼痛，如主诉胸痛、胸闷、腹痛、肩颈疼痛等情况，预检分诊时行早期心电图筛查，由抢救室医生判读心电图，并结合患者主诉确定患者病情分级及就诊区域。(4)年龄<35岁，既往有高血压、心脏病史，或患者有胸闷胸痛、心悸等症状，预检分诊时行早期心电图筛查；无上述既往病史和症状者，不常规行早期心电图筛查。(5)其他患者则按先就诊再完善心电图检查流程进行诊疗行为。

1.2.2观察组 在对照组基础上，增加了信息标准化质量管理和分层级预检分诊质量控制，具体如下。

1.2.2.1急诊预检分诊信息标准化质量管理 (1)使用信息化预检分诊系统(麦迪斯顿急诊信息系统)：该系统预检分诊模块以台湾急诊检伤与急迫度分级量表为基础，我们结合《急诊预检分级分诊标准》[7]和我院急诊预检分诊具体要求，对该系统分诊指引进行标准化改进。针对胸痛患者，护士录入胸痛主诉，系统提示不同胸痛症状，与不同分级的分诊依据相对应；快速监测患者生命体征并上传，完成改良早期预警评分(MEWS)评估，系统显示患者推荐分级，分诊护士结合病情评估，确认或纠正系统分级及就诊区域后打印电子分诊单，更加有效地完善信息化预检分诊。(2)设置早期心电图筛查信息化质量管理功能：系统设置筛查条件为年龄>35岁，下颌以下至脐部以上疼痛，如主诉胸痛、胸闷、腹痛、肩颈疼痛等情况，符合条件时系统弹窗提示该患者要行心电图筛查，若不处理则不能完成预检分诊录入步骤，心电图完成后同样由抢救室医生判读，并指导分级；同时将异常心电图直接上传或者发送至胸痛中心微信群，群内心内科医生可第一时间对异常心电图进行解读，并在到达急诊前介入患者诊治，高危心梗患者可尽早启动导管室，缩短患者救治时间 。(3)针对部分在预检分诊时拒绝行心电图筛查的患者，系统提示记录其拒绝心电图筛查原因，进入下一步分诊路径。

1.2.2.2分层级预检分诊质量控制 在信息标准化管理的基础上，每日日班分诊组长对前一天分诊记录通过系统检索查看早期心电图筛查落实情况，对于筛查标准内患者没有完善心电图检查的护士会在科室微信群内点名，并要求其说明该患者未行心电图筛查的原因，必要时护士长跟进管理；护士长每周对预检分诊及胸痛患者早期心电图筛查进行质控，每月汇总现场及信息质控数据进行质量分析，并针对性进行分诊案例讨论；科护士长每季度对急诊预检分诊质量管理，加强分层级质量控制；胸痛中心每季度进行胸痛联合质量会议，反馈并分析相关质控数据。

1.3评价指标 (1)高危胸痛检出率：(高危胸痛患者例数/同期胸痛患者总数)×100%。(2)高危胸痛漏检率：(将分诊级别较高的胸痛患者分入较低分诊级别的例数/同期胸痛患者总数)×100%。(3)分诊过度率：(将分诊级别较低的胸痛患者分入较高分诊级别的例数/同期胸痛患者总数)×100%。(4)首份心电图时间：患者入院至第一次心电图完成时间。(5)患者入院至球囊扩张时间(D2B)。(6)胸痛患者死亡率：(胸痛患者死亡例数/同期胸痛患者总数)×100%。

2 结果

表2 两组患者高危胸痛检出率、高危胸痛漏检率、分诊过度率、胸痛患者死亡率、首份心电图时间、D2B时间比较[M(P25,P75)] 例(%)

3 讨论

3.1早期心电图筛查质量管理对高危胸痛检出率、高危胸痛患者漏检率、首份心电图完成时间的影响 国内文献报道[8-11]，青年急性心肌梗死患者数量呈上升趋势,为了避免漏检青年心肌梗塞患者，我们将早期心电图筛查患者的年龄定在35周岁及以上。有些隐匿性疾病或临床症状不典型时，单纯凭借预检分诊时患者主诉和基本查体不能做出准确判断[12]，分诊不足主要见于老年多器官功能障碍、不典型性心脏病及气胸患者[13]。为了降低漏检率，及早发现高危胸痛患者，我院在接诊患者的第一时间，预检分诊时即给予心电图筛查。为避免漏诊非典型性心梗患者，临床症状表现为下颌以下至脐部以上疼痛，如主诉胸痛、胸闷、腹痛、腹泻、肩颈疼痛、牙痛等情况，均需要完善心电图检查。对照组患者是在系统标准化管理前，分诊护士因干扰、繁忙、或个人经验及依从性等原因导致漏检、首份心电图完成时间欠理想。观察组早期心电图筛查标准化质量管理，在系统中明确筛查的标准，并通过弹窗提示，从系统角度提高了管理质量,分层级质控落实强化了标准化管理体系。同时信息化分诊指引的应用，采集生命体征评估MEWS评分,结合早期心电图评估,提高了对高危胸痛患者分诊的规范性和准确性，降低高危胸痛患者漏检率,减少了高危胸痛患者因分诊不足，而导致分级错误后等待就诊过程中出现病情变化的风险。中国胸痛中心认证标准中要求首份心电图在患者首次医疗接触后10min内完成[14]。观察组通过质量管理后，2018年首份心电图平均完成时间仅为3min，远低于胸痛中心管理规范对首份心电图的时间要求。急诊分诊的重中之重是避免漏诊高危患者，通过流程的优化和标准化管理系统的应用，我们提高了高危胸痛检出率、降低了高危胸痛患者漏检率、显著缩短首份心电图完成时间，提高了对高危胸痛患者的分诊效率。

3.2早期心电图筛查质量管理一定程度上增加分诊过度率 早期心电图筛查质控管理后心电图检查完成率明显升高，高危胸痛患者漏检率降低，为了保障患者安全，心电图检查完成后均由抢救室医生判读，针对判读为异常心电图的患者，均会先将其分诊为二级患者安置在抢救室就诊，所以在一定程度上会出现分诊过度情况，增加抢救室工作量。与分诊过度相比，分诊不足对于患者、家属及医院的影响更为重要。分诊过度时虽然可能会存在一定医疗浪费现象，但有助于筛选出那些不易被发现的真正需要急救的患者，避免漏诊，保障医疗安全[13]。且这种分诊过度与我院目前使用三区四级分诊标准[6]，未设立独立的优先诊疗区，将三级患者引导至急诊诊室就诊相关，故此针对心电图异常的患者会安置在抢救室，导致分诊过度。2018年《急诊预检分诊专家共识》提出的四区五级分诊标准[15]，设立优先诊疗区可以更恰当地完善这部分患者的就诊流程，解决这种分诊过度问题。

3.3早期心电图筛查质量管理对D2B时间、胸痛患者死亡率的影响 本研究两组患者中Ⅰ级、Ⅱ级重危胸痛患者急救流程基本一致，都是直接进入复苏区、抢救区急救处置时检查心电图。预检分诊时早期心电图筛查主要针对症状不典型、病情相对隐匿，容易分级错误为Ⅲ级入诊室处置的高危患者，针对这部分患者护士在预检分诊时第一时间进行心电图筛查后，能及时分析患者心电图变化，特别是急性心肌梗死患者，我们缩短了心肌梗死诊断时间，但这部分患者在整体中占比较少，在数据分析中没有显示较多的差异。另外，影响D2B时间有多种因素，包括导管室的衔接及手术人员协调问题等，同时还包括患者家属对PCI手术认知不同，在一定程度上都会影响D2B时间，所以单从预检分诊时早期心电图质量控制方面对D2B时间的影响并不大。根据统计数据来看，针对胸痛死亡患者，主要致死原因为主动脉夹层破裂及大面

积心肌梗死，因例数较少所以可能存在统计学偏差。但是，我们也可以看到，在2018年有更多的患者，特别是更多的高危胸痛患者，死亡人数却较2017年有所下降，只是死亡人数较少，两组之间虽然差异无统计学意义，但是仍然看到了表观的死亡率下降，我们会进一步统计多阶段更大数据的信息。

综上所述，对急性非创伤性胸痛患者早期心电图筛查进行质量管理，进一步优化了急诊非创伤性胸痛患者预检分诊流程，为急性胸痛患者提供高效的诊疗服务，明显缩短了首份心电图完成时间，提高了急性非创伤性胸痛患者高危胸痛检出率、降低了漏检率，进一步保障了急诊患者生命安全。