黎明

【摘要】在临床上，针对危重症患儿实施有创机械通气时，可为其提供有效呼吸支持，但其治疗终点并不是呼吸支持，而是以气管插管成功拔除为最终目的。在成人拔管结局预测方面，呼吸功、最大吸气负压、浅快呼吸指数等为拔管前评估指标，但其用于儿科重症时缺乏充分医学循证依据。因此本文即分析了有创机械通气患儿拔管结局预测指标有效性研究进展，以期为患儿成功拔管提供依据。

【关键词】有创机械通气;拔管结局;预测指标;有效性;研究进展

对于急性呼吸衰竭患儿而言，有创机械通气可为其提供有效呼吸支持，可爭取到宝贵时间挽救患儿生命，以减少其死亡率。但治疗终点并不是机械通气支持，而是气管插管能否成功拔除。对于儿童或成人而言，气管插管均存在拔管失败的风险，而拔管失败的定义为再次拔管发生在拔管后48h内，且其与病死率增加、呼吸机相关性肺炎、ICU住院时间延长、延迟撤机等关系密切，因此对患儿拔管结局加以预测尤为关键【1】。本文特将有创机械通气患儿拔管结局预测指标有效性研究进展综述如下。

1.机械通气测量指标

1.1 气道闭合压

对于拔管结局，呼吸驱动力存在重要影响，其过低或过高，均可损伤膈肌和肺部，导致拔管失败风险增加。目前对于呼吸驱动力，可采用的测量设备较少，而测量气道闭合压（P0.1）是无创且简单的测量方法，气道闭合100ms后产生的压力即指P0.1。在预测拔管结局方面，近几年P0.1的应用较为广泛，已有研究证实，拔管失败率在P0.1>6cmH2O时更高。患儿年龄不同，则其呼吸驱动力存在较大差异，为提升拔管结局预测准确性，则需对P0.1进行MIP矫正，即采用P0.1/MIP。

1.2呼吸功

在吸气时肺及胸廓出现形变时所做的功，即为生理呼吸功（WOB）。在吸气时，机械通气患儿做功时还需对呼吸机环路阻力加以克服，所以存在附加WOB，所以此类患儿总WOB为=（附加+生理）WOB。该指标目前在预测拔管结局方面存在争议，WOB是经测量压力-容积曲线的面积所得，其存在较多影响因素，有研究显示在自主呼吸实验期间，部分机械通气患者WOB显著增加可造成拔管失败。

1.3 MIP

MIP是由辅助呼吸肌和膈肌二者共同作用产生，指的是做最大吸气努力时气道处于闭合状态，且维持>1s形成的最大负压，其可对患儿呼吸机功能予以较好的反映。在拔管失败中，其与膈肌、呼吸肌功能障碍等关系密切。对于新生儿机械通气者，在预测拔管成功方面，MIP>35cmH2O具有较好价值。对于患者MIP，其测量过程简单易行，但注意叮嘱患者努力吸气，所以在低龄段患儿中，此种测量方法难以有效实现。

1.4 RSBI

在对成人拔管结局进行预测是，RSBI是最常用的指标之一，其指的是自主呼吸潮气量（升，L）与呼吸频率（次/min，bpm）的比值，其主要用于测量自主呼吸试验。在评估呼吸肌耐受力方面，RSBI与其呈反比，而在拔管成功预测方面，RSBI<105bpm/L时，其特异性为64%，敏感性为97%【2】。

2.膈肌评估

2.1膈肌张力-时间指数

在对膈肌能力进行评估时，膈肌张力-时间指数（TTdi）为最佳指标，其指的是吸气与总呼吸周期等时间之比乘以每次呼吸的平均与最大跨膈压之比，是决定拔管结局的关键因素。当TTdi>0.15时，则极有可能发生拔管失败。

2.2膈肌超声

在膈肌活动时，超声技术可对其予以直观观察，优势在于便捷、无创，而膈肌的真实功能状态可通过膈肌超声予以较好反应，而在检测患儿膈肌功能方面，膈肌超声也具有较好信度。膈肌增厚分数（DTF）为膈肌超声监测值，膈肌功能障碍主要是指DTF<20%，在对拔管成功进行预测方面，DTF>30%的特异性为71%，敏感性为88%。

2.3膈肌电活动

采用特殊装置可监测肌肉收缩产生的电活动，而膈肌收缩也有电信号产生。当前主要采用神经调节辅助通气技术（NAVA）监测膈肌电信号（EAdi），该技术最早用于对呼吸中枢驱动力予以监测。NAVA组患儿在临床哈桑与传统压力支持通气模式相比具有更高的拔管成功率。在预测拔管结局方面，EAdi较MIP的信度更高【3】。

3.上气道通畅性评估

在儿童拔管失败中，上气道梗阻（UAO）是最常见原因，所以在预测拔管结局方面，UAO具有重要价值，而该指标主要通过气囊漏气试验进行检查，即气囊塌陷或充盈时，在容量控制通气下对呼出潮气量分别进行测定，计算二者之差。在预测UAO方面，漏气试验的特异性48%，敏感性86%【4】。

4.气道保护能力评估

4.1格拉斯哥评分

在拔管结局影响因素中，气道保护能力是重要因素，而该指标可因患者意识障碍而降低，所以在拔管结局预测方面，意识障碍的程度也存在一定影响。目前临床主要采用格拉斯哥评分评估意识障碍严重程度，分值越高则说明拔管成功率更高。

4.2 CPF

在对拔管结局预测中，对患儿气道保护能力予以监测尤为重要，而反映该能力的常用指标为咳嗽能力。对于患儿的咳嗽能力，临床主要采用CPF进行反映，在预测患儿拔管结局方面，CPF的敏感性和特异性均相对较好【5】。

6.结论

综上所述，在评估有创机械通气患儿拔管时，现目前尚缺乏具有良好特异性和敏感性的指标，且相关研究仍处于单中心、小样本阶段，而上述指标也未在临床指南中进行级别推荐。作为一个多学科的评估，机械通气患儿拔管结局与气道保护能力、呼吸肌功能评估、意识状态、疾病严重程度等关系密切，因此还需进一步的深入研究，以提升拔管成功率。

【参考文献】

[1]张圳，薛洋，李洪华，等.有创机械通气患儿拔管结局预测指标有效性研究进展[J].中国当代儿科杂志，2019，21（07）：730-735.

[2]马斌，封凯旋，赵钢.血浆BNP对慢性阻塞性肺疾病有创机械通气撤机的指导价值[J].临床肺科杂志，2016，21（09）：1563-1566.

[3]段敏，白林富，段均.预防性应用无创机械通气降低咳嗽能力差患者拔管失败的有效性研究[J].重庆医科大学学报，2017，42（01）：50-53.

[4]高波，王树云，朱长清，等.日常生活能力量表对AECOPD患者机械通气治疗结局的预测价值[J].临床急诊杂志，2017，18（06）：448-451.

[5]邢柏，谭世峰，黄山，等.血浆脑钠肽水平对COPD机械通气患者撤机结局的预测价值[J].现代医学，2016，42（05）：494-497.