刘 丹 杨紧紧 李雅彬 刘洪臣

21 世纪全球爆发了三次冠状病毒感染：SARS、MERS 及COVID-19，病毒的致病性和传染性越来越强，给世界卫生体系带来严峻的挑战。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”[1]。口腔诊疗过程中会产生大量携带病原微生物的飞沫和气溶胶，为避免交叉感染造成疫情扩散，全国各类口腔机构纷纷停诊。气溶胶污染再次引起口腔界对感染控制的关注。

作为全国最大全军唯一的传染病专科医院的口腔科，我们每年接诊患有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等传染性疾病的患者约占门诊总量的25%，在日常诊疗中依据传染病专科医院的感控要求，结合口腔自身特色，严格执行传染病专科医院的消毒隔离防控措施，至今零感染。

本文回顾了口腔生物气溶胶相关文献，结合传染病专科医院口腔科的感控经验，对口腔诊疗区内生物气溶胶感控工作进行探讨，以期为口腔日常诊疗期间及应对突发公共卫生事件时做好感控工作提供一些参考。

1.气溶胶的概念、传播方式及危害

1.1 气溶胶的相关概念 气溶胶是指悬浮在气体介质中的固态或液态颗粒组成的分散体系，颗粒直径在0.001～100μm 之间[2]。当气溶胶中含有细菌、病毒、粉尘、寄生虫卵等生物颗粒时叫生物气溶胶，具有一定的致敏性和传染性，通常来源于人类的活动，如说话、打喷嚏、使用仪器设备等。

1.2 气溶胶的传播方式 气溶胶粒子的动力学性质与其颗粒直径密切相关。颗粒直径大于50μm，传播范围小，短时间内可沉降至地面或物体表面；颗粒直径10～50μm，传播范围在1m 以内；颗粒直径小于5μm，可悬浮在空中，随空气流动形成远距离传播；颗粒直径小于1μm，受重力和惯性作用不明显，能即刻达到风速，随气流运动[3]。

1.3 气溶胶的危害 空气中的气溶胶可影响大气成分，破坏臭氧层，危害人类健康。医院内气溶胶中检测出55 种细菌、45 种真菌和10 种病毒[3]，通过粘膜、皮肤创面、消化道及呼吸道等途径造成感染。

气溶胶传播疾病分三种类型：专性气溶胶传播(如结核分枝杆菌)、兼性气溶胶传播(如麻疹和水痘)以及机会性气溶胶传播(如流感、SARS)。目前WHO[4]和US CDC[5]认为仅结核分枝杆菌、麻疹和水痘属于经气溶胶传播传染病。而在特定条件下通过吸入气溶胶颗粒感染的传染性疾病，均属于机会性气溶胶传播，如SARS 期间医护人员为抢救患者生命，进行气管插管操作时，近距离吸入大量高浓度的生物气溶胶，导致的医源性感染。

影响气溶胶感染的因素包括粒子直径、吸入剂量、微生物致病性及机体抵抗力[6]。粒子直径不同，进入呼吸道的深度不同[7]:直径大于30μm 沉积在咽、喉、鼻孔及气管，直径6～30μm 沉积在支气管、小支气管，直径小于5μm 的可到达肺泡。局部空间内气溶胶中病原微生物含量越大，致病风险越高。生物气溶胶与心血管疾病恶化、肺功能下降及过早死亡有关[8]。

2.口腔科气溶胶

1968 年Micik[9]等最先提出了口腔气溶胶学的概念。口腔科气溶胶中不仅混有患者的唾液、血液、鼻腔分泌物、牙科材料等生物颗粒，同时含有细菌、真菌、病毒等微生物，人体长时间处于这种生物气溶胶中，存在一定的感染风险。

2.1 口腔生物气溶胶的主要来源 口腔诊室是集检查、诊断、治疗于一体的特殊化诊疗空间，医患沟通、患者咳嗽、打喷嚏、漱口等会产生飞沫，使用高速手机、超声设备等会产生大量气溶胶和飞沫。直径小于5μm 的飞沫悬浮在空气中，脱水后形成飞沫核，随空气流动，污染诊疗区环境。直径较大的飞沫快速沉降在飞沫源附近，如未及时处理，干燥后形成飞沫核，遇机械力再次悬浮到空气中，造成二次污染。因此，可以理解为口腔诊疗区内的生物气溶胶是诊疗期间产生的气溶胶、喷溅到空气中的飞沫干燥后形成的飞沫核以及降落到物体表面干燥脱水后再度扬起的飞沫核组成。

2.2 口腔生物气溶胶的时空分布 口腔诊疗是一个动态过程，同一时间段工作的牙椅数目越多，空气中细菌含量越高，治疗结束后需要的沉降时间也越长。有研究显示[10]超声洁治操作两小时后，空气中细菌含量5 台牙椅诊室上升4.8 倍，单台牙椅诊室上升4.3 倍；结束后1 小时与治疗结束时相比，空气中细菌菌落数5 台牙椅诊室下降45%，是开诊前的2.3 倍，单台牙椅诊室下降39%，是开诊前的1.9 倍。

不同操作产生的生物气溶胶污染范围不同，超声洁治操作产生的气溶胶可扩散至水平向1m，垂直向0.5m[11]。牙体预备时喷溅距离可达水平向1.6m，垂直向1.8m[12]。在密闭诊室内气溶胶污染范围可波及整个诊室[13]。

2.3 口腔生物气溶胶的危害 口腔诊疗区内空气中可检出16 种细菌和23 种真菌[3]，目前的文献报道集中在对生物气溶胶中细菌种类及含量的测定，而针对病毒种类及含量的测定相关报道较少。国外[14，15]对口腔工作人员医源性感染的调查结果显示肺炎军团菌的感染率、无症状结核病的发病率均较高。口腔生物气溶胶与眼科感染、结核、乙肝等感染性疾病的发生有关[16]，还可引起非感染性疾病，增加罹患心血管疾病、阿尔兹海默症的风险[17]。

3.减少口腔生物气溶胶污染的防控措施

口腔生物气溶胶的来源复杂，无法通过单一途径进行控制，必须多方面配合才能满足诊疗区内感控要求。

3.1 分区诊疗的重要性 有学者[18]对15836 名患者超声洁治前进行感染性标志物检测发现，HBsAg、抗-HCV、抗-TP、抗-HIV 的总阳性率高达5.47%。开诊前应仔细询问病史，尤其是传染病史，对初诊患者进行血液预筛查，传染病患者与普通患者实行分区就诊。

3.2 重视隔离防控 动态工作环境下有效的隔离防护措施对降低微生物含量，减少飞沫的喷溅，控制气溶胶污染具有重要的临床意义。

3.2.1 一次性避污材料的使用 治疗前，对操作过程中易被医护人员接触的无法进行拆卸消毒的区域粘贴一次性避污膜；治疗台、治疗车等物体表面铺一次性医用防污巾；手机、机扩马达、洁牙机等设备的连接软管使用一次性吸管套进行防护。

3.2.2 含漱液的使用 治疗前使用0.12%～0.2%氯己定含漱30s，患者口内的金黄色葡萄球菌、变形链球菌和远缘链球菌含量下降90%以上[19]。

宋萍萍[20]等超声洁治前分别使用3%过氧化氢、0.12%氯己定及1%碘伏含漱1min，治疗期间空气中菌落数过氧化氢组降低了48.2%，氯己定组降低了66.1%，碘伏组降低了70.0%；治疗结束后10min过氧化氢组空气中菌落数是治疗前的2.02 倍，氯己定组是治疗前的1.53 倍，碘伏组是治疗前的1.39倍。治疗前使用漱口水含漱，可有效降低患者口腔内的细菌含量，但随着含漱液不断被稀释，抗菌效果并不能稳定而持久。

3.2.3 口外抽吸设备的使用 手持式强弱吸唾器可吸出口腔内水雾、碎屑、血液、唾液及部分气溶胶，但诊疗区空气中细菌检出量仍很高，说明强弱吸唾器的抽吸作用有限。口外抽吸设备属于近距旁吸装置，快速收集飞沫和气溶胶，效率相当于15～20 支口内强吸管的总和，在一定程度上弥补了强弱吸唾器的不足。

口外抽吸设备可降低空气中细菌和粉尘的数量。周凤平等[21]对喷粉洁牙诊室内细菌和粉尘含量进行测定，结果显示：治疗期间未使用外抽吸机组，空气中总菌落数为918.90±135.20CFU/m3，粉尘密度为3.26±0.35mg/m3，使用外抽吸机组空气中的菌落数为512.60±99.30CFU/m3，粉尘密度为0.61±0.23 mg/m3。

口外抽吸设备可降低空气中血液污染。Yamada等[22]研究显示，阻生齿拔除术中距离患者口腔100cm 处气溶胶中血液阳性检出率为90%。增加椅旁口外抽吸机时，血液的阳性检出率为60%。

3.2.4 橡皮障的使用 橡皮障可有效隔离唾液，降低口周不同位置气溶胶中细菌含量，灯旁采样中菌落数下降82.7%，胸前采样中菌落数下降83.9%[23]。

3.2.5 超声冷却剂的使用 超声洁治是污染最严重的的口腔操作。国外学者[24]分别使用蒸馏水、2%聚维碘酮、0.12%氯己定作为超声冷却剂，各组空气中菌落数结果显示蒸馏水组最高(124.5±30.08CFU/m3)，聚维碘酮组次之(60.43±33.33CFU/m3)，氯己定组最低(27.17±12.5CFU/m3)，说明使用氯己定、聚维碘酮作为超声冷却剂降低了气溶胶中细菌含量。但化学制剂作为超声冷却剂是否会对管路造成堵塞、损坏或形成二次污染仍需进一步的研究。

3.3 诊疗区环境的消毒

3.3.1 诊疗区物表 人员和物体的流动会造成沉积于地面或物表的气溶胶再度扬起，因此，就诊期间应严格限制陪同人员数目，各治疗单元内配备完善材料器械，减少不必要的人员及物体流动。

上、下午诊疗结束后，依据WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》 规定，采用400～700mg/L 含氯消毒剂对该诊疗区物表进行擦拭消毒。治疗期间如遇血液、体液污染，应在该患者治疗结束后使用2000～5000mg/L 含氯消毒剂擦拭。新冠肺炎疫情期间牙科综合治疗台、仪器等物体表面采用500～1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。

3.3.2 开窗通风 定时开窗通风是最常用的降低诊疗区内气溶胶浓度的方法，通风需2 小时一次，每次至少0.5 小时。

3.3.3 空气消毒仪器 常见的空气消毒仪器有紫外线灯、循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式消毒机、等离子体空气净化消毒器、层流通风除菌设备等。

紫外线灯属于静态消毒，操作简单，可杀灭细菌繁殖体、细菌芽孢、真菌和病毒等各种微生物，适合无人诊室，且消毒存在死角，无法满足口腔诊室动态消毒需求[25]。等离子体空气净化消毒器属于动态消毒，实现人机共处，操作简捷，维护简单，常用于手术量多或无层流设备的医院[26]。层流通风除菌设备是目前较理想的医院空气消毒措施，但设备昂贵、结构复杂、维护较难、投资较大。

3.3.4 化学喷雾 化学喷雾剂主要有过氧乙酸和过氧化氢，均属于强氧化剂，杀菌具有广谱性，可同时对空气和物表进行消毒。但对金属有强腐蚀性，对皮肤黏膜有刺激性，适用于无人诊室[27]。

3.3.5 中药熏蒸 利用中草药熏蒸消毒的方法历史久远，范红英等[28]使用艾叶复方中药提取液对妇科病房消毒效果高于紫外线消毒。黄美华等[29]发现对门诊输液室使用艾叶、苍术熏蒸消毒效果优于紫外线照射消毒。章洁等[30]对呼吸科病房采用中药煮沸熏蒸的方法进行空气消毒，消毒效果可以达到病房空气卫生标准。中药熏蒸消毒对口腔诊疗区环境的消毒作用还有待进一步的研究。

4.小结与思考

口腔诊疗单次就诊时间长、治疗期间产生大量的生物气溶胶，增加了医护患感染的风险。因此，我们在日常的临床工作中要步步为营，认真做好感染控制的各个环节(如图1)。

图1 日常工作中采取的减少口腔生物气溶胶污染的措施及医护人员防护标准

首先对初诊患者预筛查，分区诊疗，医护人员采取相应的防护措施；治疗前使用一次性避污材料，漱口水含漱；治疗期间，使用橡皮障隔离术区，选择适宜的超声冷却剂，强弱吸唾器配合椅旁口外抽吸机；诊疗区全程使用空气净化消毒器配合开窗通风。就诊结束后及时更换避污材料，感染诊室立即使用含氯消毒剂对诊室内物表进行擦拭。上、下午诊疗结束后进行终末消毒。

面对诸如新冠肺炎疫情的突发公共卫生事件，以上减少措施仍有诸多方面需要改进与加强。诊疗区设计方面可考虑增加层流除菌诊室，医护人员需提升防护标准。由于新冠病毒直径较小，应选择具有较高过滤效果的椅旁抽吸装置，使用防回吸功能手机，同时增强水路消毒。每位患者就诊结束后应对诊室内物表及空气环境进行消毒，做到“一患一室一消毒”。增加化学消毒或传统中医中药熏蒸的消毒方法减少紫外线照射和物理擦拭的消毒死角等，还需进一步实验研究。

新冠肺炎疫情的爆发对口腔诊疗工作造成很大影响，给感控工作带来了新的挑战。本文从口腔生物气溶胶来源、分布、危害及防控等方面进行阐述并提出了一些思考和建议，希望为减少口腔生物气溶胶危害，提高感染控制提供一些的参考。