邓勇，马晓峰，王红，曹建东，周巍

冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）指排除溶栓、冠状动脉腔内成形术、冠状动脉造影术中气体栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织疾病等因素后，冠状动脉造影术中未发现冠状动脉明显病变但远端血流灌注延迟的现象，其易导致患者胸痛反复发作甚至发生恶性心律失常，进而降低患者的生活质量。青藏高原是我国最大、世界海拔最高的高原，其具有独特的生态环境及多元化的遗传背景，导致世居高原人群心脑血管疾病发病特点不同。近年研究发现，红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞比容（HCT）、红细胞分布宽度（RDW）等红细胞相关指标升高是世居高原人群CSFP的危险因素，而胆红素升高是其保护因素［1］，但目前有关高原地区人口数量最大的世居人群——藏族和汉族人群CSFP比较的研究报道匮乏。本研究拟通过比较世居高原地区藏族、汉族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素的差异，旨在了解世居高原地区藏族、汉族人群CSFP特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014—2016年在青海省心脑血管病专科医院干部保健科行冠状动脉造影并确诊为CSFP的患者222例，其中藏族患者93例（藏族组），汉族患者129例（汉族组）。纳入标准：（1）居住地介于海拔1 800～4 300 m；（2）至少连续三代居住于高原地区。排除标准：（1）合并血液系统疾病、严重肝肾疾病、甲状腺功能亢进或减退、严重消化道疾病者；（2）既往有药物滥用史、酗酒史者。两组患者性别、年龄及吸烟率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者居住的海拔高度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。本研究经青海省心脑血管病专科医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 CSFP诊断标准 依据冠状动脉造影结果，采用校正的TIMI血流计帧法（corrected TIMI frame count，CTFC）判定CSFP［2］，具体如下：以30帧/s的速度采集图像，计数造影剂从进入某支冠状动脉至造影剂到达该支冠状动脉远端标记处的帧数。第一帧定义为造影剂完全或接近完全充盈冠状动脉起始部并触及血管壁，可见造影剂的前向运动；最后一帧定义为造影剂到达远端分支并显影特定的解剖标志。前降支的解剖标志为心尖分叉处，回旋支的解剖标志为其主干或分支的最远分叉处，右冠状动脉的解剖标志为左心室后支的第1个分支处；因前降支较长，故前降支的TIMI帧数除以1.7即为校正TIMI帧数。前降支校正TIMI帧数为（36.2±2.6）帧，回旋支校正TIMI帧数为（22.2±4.1）帧，右冠状动脉校正TIMI帧数为（20.4±3.0）帧。以冠状动脉血流速度在已公布的血管流速2个标准差以内为正常流速，＞2个标准差为CSFP。

1.3 观察指标 比较两组患者及不同海拔高度藏族、汉族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标、胆红素。所有患者于入院次日晨起采集空腹外周静脉血2 ml并置于含1:9柠檬酸钠的采血管中，3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），分离血浆，使用Sysmex CA-1500全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-Dimer）水平；采集患者空腹外周静脉血2 ml并置于含2%乙二胺四乙酸二钾的采血管中，使用Sysmex XT-1800i全自动血细胞分析仪检测RBC、Hb、HCT、平均红细胞体积（MCV）及RDW；采集患者空腹外周静脉4 ml并置于含促凝剂的采血管中，3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），分离血清，使用Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪检测总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）和间接胆红素（IBiL）水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素ANOVA分析，组间两两比较采用q检验，两组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较 两组患者RBC、Hb、HCT、DBiL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；汉族组患者PT短于藏族组，D-Dimer低于藏族组，MCV、TBiL、IBiL高于藏族组，RDW小于藏族组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 不同海拔高度藏族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较 不同海拔高度藏族CSFP患者D-Dimer、MCV、TBiL、DBiL、IBiL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同海拔高度藏族CSFP患者PT、RBC、Hb、HCT、RDW比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中海拔高度较高的藏族CSFP患者PT长于海拔高度较低者，RDW高于海拔高度较低者，RBC、Hb、HCT高于海拔高度较低和中等者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 不同海拔高度汉族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较 不同海拔高度汉族CSFP患者PT、D-Dimer、MCV、RDW、TBiL、DBiL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同海拔高度汉族CSFP患者RBC、Hb、HCT、IBiL比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中海拔高度中等和较高的汉族CSFP患者RBC、Hb、HCT高于海拔高度较低者，海拔高度较高的汉族CSFP患者RBC、Hb、HCT高于海拔高度中等者，差异有统计学意义（P＜0.05）；海拔高度较高的汉族CSFP患者IBiL高于海拔高度中等者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

目前研究发现，CSFP除与吸烟、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、炎性反应、血管舒缩因子分泌失衡等因素有关外，还与血液流变学有关［3-4］。分析CSFP与血液流变学相关机制主要如下：在高原缺氧环境下，机体外周血RBC、Hb、HCT明显升高，血液流变学表现出“浓、聚、黏”等特点［5］，进而造成血管内皮细胞损伤，内源和外源凝血途径激活并促使血液处于高凝状态［6］。

表2 两组患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 2 Comparison of indicators of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin between the two groups

表2 两组患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 2 Comparison of indicators of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin between the two groups

注：PT=凝血酶原时间，D-Dimer=D-二聚体，RBC=红细胞计数，Hb=血红蛋白，HCT=红细胞比容，MCV=平均红细胞体积，RDW=红细胞分布宽度，TBiL=总胆红素，DBiL=直接胆红素，IBiL=间接胆红素

组别 例数 PT（s） D-Dimer（mg/L） RBC（×109/L） Hb（g/L） HCT（%） MCV（fl） RDW（%） TBiL（μmol/L） DBiL（μmol/L） IBiL（μmol/L）藏族组 93 12±2 0.94±0.54 5.0±0.6 154±18 47.03±5.26 93.57±4.72 14.10±0.93 17.91±8.82 6.09±3.33 11.72±5.93汉族组 129 12±1 0.78±0.37 5.0±0.7 156±26 48.06±8.10 95.36±4.88 13.74±1.08 20.81±8.59 5.91±3.05 14.90±5.77 t值 3.206 2.608 -0.107 -0.673 -1.072 -2.739 2.600 -2.457 0.431 -4.006 P值 0.002 0.010 0.915 0.501 0.285 0.007 0.010 0.015 0.667 ＜0.01

表3 不同海拔高度藏族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin in Tibetan nationality patients with different altitude

表3 不同海拔高度藏族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin in Tibetan nationality patients with different altitude

注：与海拔高度较低者比较，aP＜0.05；与海拔高度中等者比较，bP＜0.05

海拔高度例数PT（s）D-Dimer（mg/L）RBC（×109/L）Hb（g/L）HCT（%）MCV（fl）RDW（%）TBiL（μmol/L）DBiL（μmol/L）IBiL（μmol/L）较低 6 12±1 1.05±0.42 4.3±0.4 131±12 40.48±2.76 94.50±1.03 13.68±0.66 15.78±7.15 5.44±2.58 8.75±1.08中等 46 12±1 0.81±0.42 5.0±0.4 155±13 47.19±3.90 94.08±3.17 13.81±0.81 18.08±8.36 5.71±2.48 12.39±6.05较高 41 13±3a 1.07±0.65 5.2±0.7ab 157±21ab 47.82±6.20ab 92.86±6.23 14.49±0.95a 18.03±9.65 6.62±4.15 11.42±6.13 F值 4.671 2.631 6.160 6.456 5.676 0.845 7.374 0.184 0.916 1.099 P值 0.012 0.078 0.003 0.002 0.005 0.433 0.001 0.832 0.404 0.338

表4 不同海拔高度汉族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 4 Comparison of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin in Han nationality patients with different altitude

表4 不同海拔高度汉族CSFP患者凝血功能指标、红细胞相关指标及胆红素比较（±s）Table 4 Comparison of coagulation function，erythrocyte related index and bilirubin in Han nationality patients with different altitude

注：与海拔高度较低者比较，aP＜0.05；与海拔高度中等者比较，bP＜0.05

海拔高度 例数 PT（s） D-Dimer（mg/L） RBC（×109/L） Hb（g/L） HCT（%） MCV（fl） RDW（%） TBiL（μmol/L） DBiL（μmol/L） IBiL（μmol/L）较低 12 11±1 0.64±0.31 4.6±0.4 142±19 43.35±4.31 93.66±5.97 14.16±1.83 21.06±9.88 6.09±3.45 14.99±6.53中等 111 12±2 0.80±0.38 5.1±0.7a 157±26a 48.20±8.11a 95.61±4.74 13.65±0.97 20.36±8.28 5.77±3.01 14.59±5.53较高 6 12±1 0.67±0.23 5.8±1.2ab 180±30ab 54.83±9.13ab 94.20±5.24 14.43±0.78 28.62±9.22 8.02±2.62 20.62±6.70b F值 1.131 1.311 5.937 4.665 4.357 1.041 2.626 2.705 1.571 3.220 P值 0.326 0.273 0.003 0.011 0.015 0.356 0.076 0.071 0.212 0.043

既往研究表明，血浆纤维蛋白原（FIB）水平和PT可间接反映血管内皮细胞损伤情况或斑块不稳定状态［7］。D-Dimer是交联纤维蛋白的特异性降解产物［8］，血管发生炎性反应时炎性递质增多并促进内皮细胞表达更多组织因子，凝血功能被激活后纤维蛋白降解形成D-dimer，进而使血液处于高凝状态。高水平Hb最直接的影响是增加血液黏滞度、外周阻力及降低心搏出量，并促进红细胞聚集、增强内皮细胞黏附血小板能力，从而促进动脉粥样硬化进展及血栓形成［9-10］。有研究报道，降低Hb和HCT有利于降低血液黏稠度、改善微循环、增加组织灌流效率，同时也利于冠状动脉血液循环，在一定程度上缓解心肌血供和心肌需氧之间的矛盾［11］。胆红素是红细胞的主要代谢产物，近年研究发现血清胆红素是机体内一种内源性天然抗氧化剂，可有效抑制低密度脂蛋白氧化，降低自由基水平并减轻脂质过氧化反应，进而起到抗动脉粥样硬化等作用［12-15］；此外，血清胆红素还能很好地促进胆固醇溶解及经胆管清除，从而利于胆固醇代谢［16］。

藏族是居住海拔最高、适应历史最长的高原世居人群，从整体、器官、细胞和分子层面上已建立起完善的氧传送和氧利用系统，从而在世界高原人群中获得最佳高原适应性；汉族则是高原地区除藏族以外人口数量最多的常住人群，因此，藏、汉两个民族是世居高原人群中具有代表性的人群。本研究结果显示，两组患者RBC、Hb、HCT、DBiL间无统计学差异；汉族组患者PT短于藏族组，D-Dimer低于藏族组，MCV、TBiL、IBiL高于藏族组，RDW小于藏族组，提示世居高原地区藏族、汉族CSFP患者PT、D-Dimer、MCV、RDW、TBiL、IBiL存在差异，分析其原因主要如下：世居高原人群在对高原缺氧环境漫长的适应代偿过程中红细胞高度增殖，红细胞代谢亦随之改变，但不同民族人群生活习惯、遗传因素不同，因此导致红细胞在增殖过程中出现MCV、RDW不同；而不同民族间的红细胞代谢程度不同，又导致胆红素指标存在差异。本研究结果还显示，两组患者居住的海拔高度间有统计学差异，为了进一步分析PT、D-Dimer、MCV、RDW、TBiL、IBiL与海拔高度是否有关，本研究进行了亚组分析。由于海拔2 000 m以上人体开始出现缺氧反应，海拔3 000 m以上人体的氧离曲线开始陡峭、缺氧明显化［17］，且本研究患者居住于海拔4 000 m以上者仅6例，故笔者分别将海拔2 000 m、3 000 m作为分界点，结果显示，海拔高度较高的藏族CSFP患者PT长于海拔高度较低者，RDW高于海拔高度较低者，RBC、Hb、HCT高于海拔高度较低和中等者；海拔高度中等和较高的汉族CSFP患者RBC、Hb、HCT高于海拔高度较低者，海拔高度较高的汉族CSFP患者RBC、Hb、HCT高于海拔高度中等者；海拔高度较高的汉族CSFP患者IBiL高于海拔高度中等者，提示PT、D-Dimer、MCV、RDW、TBiL、IBiL受海拔高度的影响不明显，但RBC、Hb、HCT受海拔高度的影响较明显，可见RBC、Hb、HCT升高是高原世居藏族、汉族人群对高原缺氧环境的适应代偿。

综上所述，世居高原地区藏族、汉族CSFP患者PT、D-Dimer、MCV、RDW、TBiL、IBiL存在差异，对探究世居高原地区藏族CSFP发生机制具有一定参考价值。但本研究为单中心研究，样本量较小，结果结论仍有待进一步研究证实。

作者贡献：邓勇进行文章的构思与设计，负责撰写论文，对文章整体负责，监督管理；马晓峰进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；王红、周巍进行数据收集、整理与分析；曹建东进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。