李雅琳，单南冰，孙伟，王保贵，李东风

2019年12月，湖北省武汉市暴发的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）迅速蔓延至全国乃至其他国家或地区。2020年1月20日，中国疾病预防控制中心（CDC）将COVID-19纳入“乙类传染病”，并采取“甲类传染病”的预防、控制措施［1］。COVID-19传染性较强，临床表现多样，包括无症状感染、轻度呼吸系统疾病及严重呼吸衰竭。近期各地均持续实时报道COVID-19疫情［2-4］，但目前关于COVID-19的临床研究尚不足，尤其是对武汉市以外COVID-19患者的临床特征和治疗现状的报道较少。阜阳市户籍人口为1 061.5万，是安徽省主要劳动力输出城市，“春运”返乡人员较多。阜阳市第二人民医院是安徽省四家重症及危重症患者集中救治基地之一，笔者受阜阳市卫生健康委员会委派至阜阳市第二人民医院参与救治工作，承担了重要的救治任务。本研究旨在比较普通型、重型/危重型COVID-19患者的临床特征，以期为COVID-19的早期诊断及治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月5日—2020年2月27日阜阳市第二人民医院收治的COVID-19患者49例，其中普通型22例，重型/危重型27例。本研究经阜阳市第二人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号：20200317007）。

1.2 临床诊断 根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［5］中的COVID-19诊疗方法进行诊断：收集患者咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物，采用实时荧光定量聚合酶链式反应（PCR）检测2019新型冠状病毒（SARS-Cov-2），经阜阳市第二人民医院中心实验室确认后再送至安徽省疾病预防控制中心复核。

1.3 COVID-19临床分型 （1）普通型：具有发热、呼吸道症状等，影像学检查可见肺炎表现。（2）重型：①气促，呼吸频率（RR）≥30次/min；②静息状态下血氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），出现上述任何情况者即可诊断为重型。另外针对肺部病灶在24～48 h内明显进展（＞50%）者按重型管理。危重型：①出现呼吸衰竭并需采用机械通气治疗；②出现休克；③合并其他脏器功能衰竭，需入住ICU监护治疗，出现上述任何情况者即可诊断为危重型。

1.4 观察指标 从阜阳市第二人民医院电子病例系统中收集所有患者的一般资料、流行病学特征、首发症状、实验室检查指标、胸部CT检查结果、治疗方法及预后，其中一般资料包括性别、年龄、基础疾病等；流行病学包括潜伏期、武汉地区明确接触史、COVID确诊病例接触史、发病形式等；首发症状包括咳嗽、咳痰、疲劳乏力、腹泻、胸闷气促等；实验室检查指标包括白细胞计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、白蛋白、血肌酐、尿素氮（BUN）、降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）等；治疗方法分为药物治疗（包括抗病毒药物、干扰素、中成药、抗生素、糖皮质激素、丙种球蛋白）和非药物治疗（包括吸空气、鼻导管吸氧、氧疗/辅助通气、血浆置换）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 49例COVID-10患者中男28例（占57.1%），女21例（占42.9%）；年龄14～82岁，中位年龄为45（32，60）岁；基础疾病：糖尿病11例（占22.4%），高血压9例（占18.4%），心血管疾病5例（占10.2%），乙型肝炎3例（占6.1%），慢性阻塞性肺疾病2例（占4.0%），乳腺癌1例（占2.0%）。COVID-19重型/危重型患者男性比例、糖尿病发生率高于普通型患者，年龄大于普通型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同临床分型COVID-19患者高血压、心血管疾病、乙型肝炎及其他基础疾病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 流行病学特征 49例COVID-10患者潜伏期为2～11 d，中位潜伏期为6（2）d；有武汉地区明确接触史者25例（占51.0%），有COVID-19确诊病例接触史者34例（占69.4%）；发病形式：输入性28例（占57.1%），家庭聚集性17例（占34.7%）。首发症状：发热（体温≥37.3 ℃）47例（占95.9%），咳嗽37例（占75.5%），咳痰19例（占38.8%），疲劳乏力32例（占65.3%），胸闷气促31例（占63.2%），腹泻4例（占8.2%），同时有发热、咳嗽、胸闷气促18例（占36.7%）。COVID-19重型/危重型患者首发症状为疲劳乏力、胸闷气促者所占比例高于普通型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同临床分型COVID-19患者潜伏期，有无武汉地区明确接触史、COVID确诊病例接触史，发病形式，首发症状为发热、咳嗽、咳痰、腹泻者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 实验室检查指标 49例COVID-10患者中白细胞计数下降（＜4×109/L）15例（占30.6%），中性粒细胞分数升高（＞75%）27例（占55.1%），淋巴细胞计数减少（＜1.0×109/L）30例（占61.2%），血小板计数减少（＜100×109/L）5例（占10.2%），中位PT为11.9（2.0）s，中位APTT为28.5（4.7）s，中位D-二聚体水平为0.66（0.99）mg/L，中位FIB水平为3.44（1.69）g/L，AST水平降低（＜35 U/L）38例（占77.5），ALT水平降低（＜40 U/L）36例（占73.5%），LDH水平降低（＜214 U/L）6例（占12.2%），中位白蛋白水平为35.9（10.8）g/L，血肌酐降低（＜84 μmol/L）41例（占83.7%），中位BUN水平为4.7（1.6） mmol/L，中位PCT水平为0.02（0.02）μg/L，中位IL-6水平为47.9（67.3）ng/L。COVID-19重型/危重型患者中性粒细胞分数及D二聚体、LDH、PCT、IL-6水平高于普通型患者，淋巴细胞计数、白蛋白水平低于普通型患者，PT短于普通型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同临床分型COVID-19患者白细胞计数、血小板计数、APTT、FIB、AST、ALT、血肌酐、BUN比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 胸部CT检查结果 49例COVID-10患者经胸部CT检查发现单肺感染15例（占30.6%），双肺感染34例（占69.4%）。COVID-19重型/危重型患者中双肺感染27例（占100%）、单肺感染0例；COVID-19普通型患者中双肺感染7例（占31.8%）、单肺感染15例（占68.2%）。COVID-19重型/危重型患者双肺感染发生率高于普通型患者，差异有统计学意义（χ2=26.531，P＜0.05）。COVID-19普通型患者胸部CT检查结果多表现为单发或多发磨玻璃影，肺外带明显，见图1A、B；COVID-19重型/危重型患者胸部CT检查结果示病灶增多，范围扩大，可累及多个肺叶，多伴条索影，部分病灶实变，可见支气管充气征，见图1C、D。

表1 不同临床分型COVID-19患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in COVID-19 patients with different clinical classification

表2 不同临床分型COVID-19患者流行病学特征比较Table 2 Comparison of epidemiological features in COVID-19 patients with different clinical classification

2.5 治疗方法及预后 药物治疗：49例COVID-10患者中采用一种抗病毒药物治疗者30例（占61.2%），采用两种抗病毒药物治疗者19例（占38.8%），采用干扰素雾化吸入治疗者37例（占75.5%），采用中成药治疗者42例（占85.7%），采用抗生素治疗者32例（占65.3%），采用糖皮质激素治疗者29例（占59.2%），采用丙种球蛋白治疗者24例（占49.0%）；非药物治疗：49例COVID-10患者中吸空气者6例（占12.2%），鼻导管吸氧者17例（占34.7%），采用氧疗/辅助通气者26例（占53.1%），行血浆置换者2例（占4.1%）。COVID-19重型/危重型患者抗生素、糖皮质激素、丙种球蛋白使用率及高流量氧疗/辅助通气治疗率高于普通型患者，吸空气、鼻导管吸氧治疗率低于普通型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同临床分型COVID-19患者干扰素雾化治疗率、血浆置换治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。截至3月5日，所有患者治愈出院。

图1 COVID-19患者胸部CT检查结果Figure 1 Chest CT examination results of COVID-19 patients

表3 不同临床分型COVID-19患者实验室检查指标比较〔M（QR）〕Table 3 Comparison of laboratory examination results in COVID-19 patients with different clinical classification

表4 不同临床分型COVID-19患者治疗方法比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of therapeutic methods in COVID-19 patients with different clinical classification

3 讨论

SARS-CoV-2是一种正向单链RNA病毒，有包膜，有多个亚型，与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）具有相似之处［6-7］。本研究结果显示，重型/危重型患者男性比例高于普通型患者，年龄大于普通型患者，且糖尿病发生率高于普通型患者，提示合并糖尿病的高龄男性COVID-19患者更易进展为重型和/或危重型，与GUO等［8］研究结果一致。本研究结果还显示，多数患者以发热、咳嗽为首发症状，多为刺激性干咳，重型/危重型患者首发症状为疲劳乏力、胸闷气促者所占比例高于普通型患者，较少患者出现鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状，这与此前的严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）症状有所不同［7］；另外，3例患者以腹泻为首发症状，提示发热门诊医师对就诊患者的非呼吸道症状也需提高重视。

本研究结果显示，多数患者白细胞计数水平正常或下降，PCT水平多在参考范围，而与COVID-19普通型患者相比，重症型患者中性粒细胞分数升高更为明显，淋巴细胞计数下降更为明显，提示COVID-19可能与SARS、MERS相似，均可通过呼吸道黏膜传播而诱发体内细胞因子风暴，引起细胞免疫功能损伤，其机制可能为SARS-CoV-2可迅速激活炎性T细胞和单核巨噬细胞，通过粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和IL-6通路形成炎症风暴，进而导致肺部免疫功能损伤，本研究结果中COVID-19重型/危重型患者IL-6水平高于普通型患者则进一步验证了这一假说［9-10］。

SARS-CoV-2可激活机体凝血系统，导致D-二聚体水平升高。本研究结果显示，COVID-19重型/危重型患者D-二聚体水平高于普通型患者，分析其原因可能与持续炎性反应有关，需注意预防深静脉血栓形成；此外，COVID-19重型/危重型患者LDH水平高于普通型患者，白蛋白水平低于普通型患者，究其原因可能为低氧血症随着COVID-19病情进展而逐渐加重，进而引发心肌损伤，且持续炎症、发热可导致机体代谢增加，进而致使白蛋白水平降低。本研究结果还显示，COVID-19普通型患者早期肺部影像学检查多表现为单发或多发磨玻璃影，伴小叶间隔增厚，进展期病灶范围扩大，可累及多个肺叶，伴有实变影，可见支气管充气征，胸腔积液和淋巴结肿大较少见，重型/危重型患者病灶均累及双肺，提示在诊疗过程中应及时监测COVID-19患者肺部病变进展，以便及早发现病情变化。值得一提的是，本研究仅1例患者出现血肌酐水平升高，而该患者存在糖尿病肾病，与XU等［11］研究结果一致，提示无论是临床表现还是实验室检查指标的异常程度，武汉市以外的COVID-19确诊病例相对较轻，本研究患者均无与华南海鲜市场直接接触史，均为二代病例，而这是否提示二代病毒传播后毒力减弱尚有待进一步研究。

在COVID-19的临床治疗中，抗病毒治疗尤其重要，但目前尚无确认有效的抗病毒药物［12］。本研究患者均接受了抗病毒治疗，抗病毒药物包括洛匹那韦/利托那韦或阿比多尔，部分COVID-19重症患者采用磷酸氯喹抗病毒治疗，并辅以干扰素雾化吸入和中成药治疗。目前关于糖皮质激素治疗COVID-19的争议较大，其是否可降低患者病死率、改善预后至今仍无定论［13］，本研究结果显示，多数COVID-19重型/危重型患者使用糖皮质激素并接受丙种球蛋白治疗，以通过改善患者的被动免疫功能来降低病毒对机体的损伤；另外，多数COVID-19重型/危重型患者接受了经鼻高流量氧疗或无创通气治疗，仅4例接受有创机械通气治疗，目前不同呼吸支持方式介入的时机及其如何合理运用还有待于进一步研究。有研究表明，人工肝血液净化系统能够清除机体炎性因子，阻断细胞因子风暴，从而减轻炎性反应对机体造成的损伤［14］。本研究中2例COVID-19危重患者接受血浆置换治疗，并取得了较好的治疗效果；截至3月5日，本研究49例患者均治愈出院。

综上所述，与普通型COVID-19患者相比，重型/危重型COVID-19患者首发症状多表现为疲劳乏力、胸闷气促，多合并糖尿病并表现为双肺感染，中性粒细胞分数及D-二聚体、LDH、PCT、IL-6水平升高，淋巴细胞计数、白蛋白水平下降；不同临床分型COVID-19患者治疗方法存在一定差异，但经对症治疗后预后均较好。本研究样本量较小且COVID-19患者具有一定特殊性，存在一定选择性偏倚，而关于COVID-19患者的治疗如抗病毒药物的选择、糖皮质激素治疗效果及呼吸支持的选择等仍需进一步研究。

作者贡献：李雅琳进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写论文，进行英文的修订；单南兵进行文章的可行性分析；王保贵进行论文的修订；孙伟负责文章的质量控制及审校；李东风对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。