丁宜林 赵强 赵肖

[摘要]目的 探讨“单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除术在早期肺癌患者中的应用。方法 选取2018年10月～2019年5月我院收治的90例早期肺癌患者作为研究对象，按照手术方式的不同将其分为对照组（45例）与研究组（45例）。对照组患者采用“单操作孔”电视胸腔镜下肺叶切除术，研究组患者采用“单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除术。比较两组患者的手术指标、术后疼痛[视觉模拟量表（VAS）]、手术前后肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）]变化及术后并发症发生情况。结果 研究组患者的手术时间长于对照组，术中出血量、术后第1天胸腔引流量、术后胸腔引流总量均少于对照组，引流天数、术后住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后第1、2、3天的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后的FVC、FEV1均低于本组术前，研究组患者术后的FVC、FEV1均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 “单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除术能减少术中出血量，缩短住院时间，更好地保留肺功能，可選择性应用于部分早期肺癌的患者。

[关键词]“单操作孔”;电视胸腔镜手术;精准肺段切除术;早期肺癌;手术指标;术后并发症

[Abstract] Objective To explore the application of "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy in patients with early-stage lung cancer. Methods From October 2018 to May 2019， 90 patients with early-stage lung cancer treated in our hospital were selected as the research objects， according to different surgical procedure， they were divided into control group （45 cases） and study group （45 cases）. The control group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic lobectomy， while the study group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy. The surgical indexes， postoperative pain （visual analogue scale [VAS]）， changes of lung function （forced vital capacity [FVC]， forced expiratory volume in one second [FEV1]） before and after surgery， and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time in the study group was longer than that in the control group， intraoperative blood loss， the volume of thoracic drainage on the first day after surgery， and total postoperative thoracic drainage volume in the study group were less than those in the control group， and postoperative drainage days， postoperative hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores at the first， second， and third days after surgery between the two groups （P>0.05）. The FVC and FEV1 in the two groups after surgery in the two groups were lower than those before surgery， FVC and FEV1 in the study group after surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion "Single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy can reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay and better preserve the lung function of patients， which can be utilized as an option for those with early-stage lung cancer.

[Key words] "Single operation hole"; Video-assisted thoracic surgery; Precise segmentectomy; Early-stage lung cancer; Surgical indicators; Postoperative complications

随着诊断技术的飞速发展，尤其是CT的发展，越来越多的肺毛玻璃结节（GGO）被诊断出。有研究报道[1]，在CT图像中，良性病变边缘多为光滑、界面多模糊、可有胸膜增厚等特点，恶性病变边缘多为刺状、界面多清晰、可伴有胸膜凹陷等特点，故越来越多的临床专家通过肺结节影像学征象基本可预测其良恶性。在20世纪60年代，肺叶切除+系统性淋巴结清扫为治疗早期肺癌的标准术式[2]，且电视胸腔镜下实施肺叶切除术疗效显著，安全性较高[3]。日本的Okada教授认为对于早期直径<2 cm的周围型肺癌，肺段切除与肺叶切除疗效相同，但肺段切除术后肺功能保存更好，患者具有更高的生活质量[4]。Gonzalez等[5]报道单孔电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery）肺叶切除术，证实其可行性和安全性，由于其创伤性小、术后疼痛少、术后恢复快等优点快速被大家所接受。本研究选取我院收治的90例早期肺癌患者作为研究对象，主要探讨“单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除在早期肺癌患者中的安全性和可行性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年10月～2019年5月我院院接受“单操作孔”胸腔镜手术治疗的90例早期肺癌患者作为研究对象，入组患者尽可能控制无影响术后恢复的基础性疾病，均采用同一手术方式及标准，且入组患者均为同一术者实施手术。按照手术方式的不同将其分为对照组（45例）与研究组（45例）。对照组中，男22例，女23例;年龄33～79岁，平均（59.5±9.4）岁;肿瘤直径0.8～2.1 cm，平均（1.6±0.2）cm。研究组中，男19例，女26例;年龄37～73岁，平均（55.2±8.6）歲;肿瘤直径0.8～2.0 cm，平均（1.4±0.3）cm。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过潍坊市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均对手术知情同意。

纳入标准：①均经检查确诊为肺部结节，且结节直径≤2 cm[6];②经心肺功能检查能够耐受手术。

排除标准：①既往接受放化疗及靶向治疗者;②肝、肾、心功能严重受损者;③心肺功能不能耐受手术者;④凝血功能障碍者;⑤患有其他脏器转移者。

1.2方法

术前均行胸部CT平扫+强化、肺功能、血气分析、头颅MR或CT、骨ECT扫描、双侧肾上腺彩超、肝、胆、胰、脾、肾上腺彩超或PET/CT、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物指标等检查积极术前准备。术前均跟家属交代术中及术后出现的各种风险，家属同意并积极要求手术。麻醉成功后采取侧卧折刀位，健侧肺通气，手术主操作孔长为2.0～2.5 cm，观察孔为0.5 cm的微孔。两组患者均在腔镜下完成手术，无中转开胸患者。

对照组患者采用“单操作孔”电视胸腔镜下肺叶切除术，观察孔位于第7肋间的腋中线位置，右肺结节手术的操作孔位于腋前线第4肋间，左肺结节手术的操作孔位于腋前线第5肋间。术中先行肺部结节楔形切除，后送快速病理检查，结果示浸润性肺癌的患者进一步行肺叶切除+系统淋巴结清扫术;后于观察孔放置1根22号硅胶引流管实施引流，七号丝线固定引流管于胸壁。

研究组患者采用“单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除术，患者的腋中线第7肋间取0.5 cm微孔作为观察孔。左右两侧肺叶手术分别选择第5、4肋间的腋后线2.0～2.5 cm切口作为操作孔，采用“肺膨胀-萎陷法”（术中嘱麻醉师纯氧张肺，后用直线切割缝合器夹闭相应支气管，待15 min后段间平面显现）确定段间平面，用电钩标记段间平面，用腔镜直线切割缝合器处理段间平面，切除相应肺段，取出肺组织，后于观察孔放置1根22号硅胶引流管实施引流。

两组患者均采用大致相同的淋巴结清扫方式，完整切除淋巴结，彻底止血。手术完成后，切口肋间靠背侧常规予罗哌卡因行肋间神经阻滞缓解术后疼痛;两组患者均进行彻底止血，进水冲洗，嘱麻醉师张肺，试水无漏气后逐层关胸，完成手术，且术中、术后密切监测患者的生命体征，术后均给予预防感染、雾化吸入、平喘、祛痰、止痛等对症治疗，术后第2天复查血常规、肝肾功、电解质等指标，所有患者均在术后第3天复查胸部CT查看肺复张情况。两组患者拔管指征：双肺膨胀好，无漏气，胸腔积液<200 ml且引流液颜色清淡。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术指标、术后疼痛程度、手术前后肺功能指标变化情况以及术后并发症发生情况。①手术指标：包括手术时间、术中出血量、引流天数、术后第1天胸腔引流液量、术后胸腔引流总量、术后住院天数。②术后疼痛程度：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对患者术后第1、2、3天的疼痛程度进行评估，总分0～10分，0～3分说明轻微疼痛，可忍受;4～6分表示疼痛较重，影响睡眠;7～10分说明存在无法忍受的剧烈疼痛。③肺功能指标变化情况：包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）。④术后并发症发生情况：包括肺部感染、切口感染、漏气、乳糜胸、房颤、肺炎等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术指标的比较

研究组患者的手术时间长于对照组，术中出血量、术后第1天胸腔引流量、术后胸腔引流总量均少于对照组，引流天数、术后住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后第1、2、3天VAS评分的比较

两组患者术后第1、2、3天的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后第2、3天的VAS评分均低于术后第1天，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者手术前后肺功能指标的比较

术前，两组患者的FVC、FEV1比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的FVC、FEV1均低于本组术前，研究组患者术后的FVC、FEV1均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

肺癌是当今我国发病及死亡人数最多的恶性肿瘤[7]。肺癌病因复杂[8]，发病率高，越来越多的患者在查体过程中发现。目前，胸腔镜下肺叶切除仍是肺癌的经典术式，但因手术切除范围过大常常会影响患者肺功能，且更易出现各类呼吸道和肺部并发症，术后肺部感染的发生率也会增高[9]。如果患者为肺部良性病变、癌前病变、微浸润性肺癌，行肺叶切除则会过大，势必会影响患者术后肺功能，对患者的远期生存产生较大影响。肺段切除实现了最精准、最微创的病变部位切除，肺段切除由于较肺叶切除保留了更多的肺组织，保留患者的肺功能，对于肺功能较差无法行肺叶切除的患者、采用肺楔形切除无法完整切除病灶的患者，可采用肺段切除作为首选[10]。对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，最大限度将病变组织切除外，需尽可能保留正常的肺组织，以保证患者治疗的安全性[11]。理想的肺段切除术为：确保肿瘤切缘最小化切除靶段，并且保留肺段完全发挥功能，达到R0切除[12]。肺段切除最重要的是段間平面的显现，改良膨胀-萎陷法是判断段间平面的经典方法之一，但需要10～15 min才能显示段间平面，使得手术时间延长。刘政呈等[13]研究表明，利用近红外荧光胸腔镜可快速、精准地实现肺段切除术，从而缩短手术时间。淋巴结转移尤其是纵隔淋巴结转移为NSCLC预后不佳的独立危险因素[14]，早期肺癌的淋巴结清扫方式目前尚无定论。Cox等[15]提出针对cⅠ期NSCLC，推荐在实施肺段切除的同时实施淋巴结采样，可获得和肺叶切除加淋巴结采样术类似的预后。本研究中位于相同肺叶的肿瘤，均在术中清扫了大致相同的淋巴结。

电视胸腔镜下肺叶切除术+系统性淋巴结清扫一直为肺癌的常规手术方式。近年来，胸腔镜下肺段切除术成为早期肺癌的热点，因其解剖复杂，变异较多[16]，不但要求术者熟练掌握解剖知识，而且也要求术者具有较高的手术水平。结合国内外相关临床经验，根据我院情况，将肺段切除术适应证总结如下：①肺功能较差或有其他主要合并症不适于行肺叶切除者;②检查显示肺部结节处于肺野外周或是明显肺段位置，且肿瘤直径≤2 cm;③术中冰冻病理学检查，段间、叶间、纵隔淋巴结阴性[17]。

本研究术中采用“单操作孔”，笔者认为主要有以下优势：①切口减少，对胸壁肌肉损伤较轻，疼痛减轻。朱思宇等[18]研究认为切口减少对患者精神压力的减轻可能是减轻术后疼痛的原因。②采用腋下藏匿式2.0～2.5 cm小切口，瘢痕小，不影响美观，且术中不需牵拉肩胛骨，术后恢复快。

有研究显示，胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术在局部复发率、淋巴结切除组数、淋巴结切除个数及术后并发症等方面无明显差异，但肺段切除术具有术中出血量更少、术后引流时间及术后住院天数更短等优点[19]。本研究结果显示，研究组患者的术中出血量、术后第1天胸腔引流量、术后胸腔引流总量均少于对照组，引流天数、术后住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果大致相同。但本研究中研究组患者的手术时间长于对照组，可能因为：①术中操作孔较小，术中手术器械易“打架”，且为一操作孔，一微孔，大大加大了术中大血管出血风险[20]。②“单操作孔”胸腔镜手术在我院尚处于早期阶段，需一定的适应时间。

本研究中，研究组患者术后的并发症总发生率为35.6%，远高于李博[21]研究中的4%，可能与患者术前合并肺部疾病、术前呼吸道准备不充分、术后患者咳嗽不及时、部分患者年龄较大等因素有关。

综上所述，“单操作孔”电视胸腔镜下精准肺段切除术治疗早期肺癌安全且可行，能减少术中出血量，缩短住院时间，更好地保留肺功能，可选择性应用于部分早期肺癌的患者。

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（收稿日期：2019-02-03  本文编辑：任秀兰）