潘锋

糖尿病是临床常见的一种慢性非传染性疾病，2013年中国慢性疾病及其危险因素监测结果显示，按照世界卫生组织（WHO）诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。由于2型糖尿病患者的免疫状态发生了改变，导致患者对病毒易感性增加并成为各种急慢性感染的高危人群。全国多地医院为全力抗击新冠肺炎处于停诊或部分开诊状态，一定程度上限制了糖尿病患者特别是老年糖尿病患者的就医。北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授组织中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会部分专家，起草了《新型冠状病毒肺炎疫情期间老年糖尿病患者疾病管理与应急指引》（简称“指引”），该指引旨在指导老年糖尿病患者在疫情期间更好地控制血糖，减少各种糖尿病急慢性并发症的发生。

血糖管理要点

纪立农教授首先介绍说，虽然各年龄段人群对新冠状肺炎普遍易感，但由于老年糖尿病患者常合并高血压等多种其他慢病，机体免疫力和抵抗力更弱，因此有可能是新冠病毒感染的高危人群。根据已发表的文献，在新冠肺炎的患者中有10.1%～20%的患者合并糖尿病，在新冠肺炎患者中老年人占14.6%～37.0%，且发展为重症和死亡的机会增加。根据推算，新冠肺炎病亡率约为3.06%，老年人为5.3%，病亡率最高的是老年男性重症患者，高达9.47%。

纪立农教授介绍，指引就老年糖尿病患者疫情期间血糖管理要点，从血糖控制目标、血糖监测次数和时间点等方面提出了建议。空腹血糖（FPG）是2型糖尿病患者血糖监测的重要指标，FPG对糖化血红蛋白（HbA1c）影响较大，良好控制FPG有助于HbA1c达标，FPG水平越低则HbA1c达标率越高，FPG相对更易检测，作为主要的血糖指标既可靠又方便。全国性调查显示，我国接受口服降糖药治疗的2型糖尿病患者中近半数（48.7%）FPG不达标，FPG≥7 mmol/L，提示达标血糖控制现状亟需改善。纪立农教授指出，老年糖尿病患者血糖控制目标与健康状况有关，应遵循个体化原则。一是健康状况良好者即很少合并慢性疾病，认知和身体功能状况尚好，空腹或餐前血糖水平在5.0～7.2 mmol/L，提示患者血糖控制基本达标。二是中等程度健康者，即并存多种慢性疾病如肿瘤、充血性心力衰竭、高血压、脑卒中等，或存在轻到中度认知功能障碍，或2项以上的日常活动能力受限制者，空腹或餐前血糖保持在5.0～8.3 mmol/L即提示血糖控制基本达标。三是健康状况较差者，这些患者生活上需要长期护理，或存在慢性疾病终末期如严重性心力衰竭、严重肺部疾病、需要透析的慢性肾病、不能控制的转移癌，或2项以上的日常活动能力丧失，或有中度到重度的认知功能障碍，患者空腹或餐前血糖水平应保持在5.6～10 mmol/L。

纪立农教授说，疫情期间如果没有机会到医院做常规糖尿病随访，老年糖尿病患者也可以在家中使用便携式血糖仪监测血糖，或通过动态葡萄糖监测系统了解血糖在一段时间，如3～14天内的动态变化。每周血糖监测的次数和监测时间点与正在接受的降糖治疗有关，仅接受口服降糖药物治疗的患者，建议每周监测1～2次空腹血糖;接受预混胰岛素治疗的患者，建议每周监测3～4次空腹血糖和3～4次晚餐前血糖;接受预混胰岛素治疗的患者，建议每周监测3～4次空腹血糖和3～4次晚餐前血糖;对于接受更复杂胰岛素治疗方案的患者，建议维持疫情前的血糖监测方案或在医生指导下重新制定血糖监测方案。

纪立农教授强调，血糖控制不佳的糖尿病患者抵抗力相对较差，更容易并发感染性疾病，因此疫情期间积极控制好血糖非常重要。如疫情发生前血糖控制良好，可维持原有治疗方案并注意监测血糖;如血糖控制不达标，在条件允许时可到医院就诊或通过互联网医院、微信平台等咨询专业医务人员后及时调整治疗方案;如病情严重，应在做好防护条件下及时就医。

妥善应对高血糖和低血糖

纪立农教授说，高血糖如果长期得不到良好控制可增加眼底病变、神经病变和肾脏病等糖尿病微血管并发症的发生风险，但3～6个月内短期血糖轻度增高不会明显增加糖尿病微血管并发症发生风险。疫情期间如果血糖控制不达标而客观条件又不允许去医院就诊时，患者可在家中自行治疗轻度至中度升高的高血糖。如果血糖水平超过控制目标但空腹血糖没有超过13.9 mmol/L的老年糖尿病患者，居家治疗高血糖时可通过互联网医院、微信平台和医务人员提供的爱心咨询服务，获得他们对高血糖治疗方案调整的指导和帮助，同时患者也可通过适当增加体力活动、合理控制饮食来改善高血糖状态。

纪立农教授强调，如果血糖水平明显增高并出现危及生命的糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒和高血糖高渗综合征等危险情况时则需要立即前往急诊治疗，不同的高血糖状态要采用不同的治疗方法应对。当空腹或餐前血糖水平持续超过13.9 mmol/L时，发酮症酸中毒和高血糖高渗综合征的危险性增高，必须采用有效的治疗措施控制住高血糖，并积极治疗可能已出现的糖尿病急性并发症。当空腹或餐前血糖水平持续超过16.7 mmol/L时，发生严重糖尿病急性并发症的危险性进一步增高，应立即到医院控制高血糖和治疗糖尿病急性并发症。当出现原因不明的口渴、乏力、恶心、呕吐、腹痛、脱水、嗜睡、神志改变、定向力下降、与周围人交往能力下降甚至昏迷，呼出气味如烂苹果味、血压低而尿量多、短时间内视力下降等情况时，即使患者空腹血糖或餐前血糖低于16.7 mmol/L，也应高度怀疑发生了严重的糖尿病急性并发症并应尽早就医。

纪立农教授说，低血糖是糖尿病藥物治疗中较常见的副作用，磺脲类药物、格列奈类药物和胰岛素治疗的主要副作用之一就是低血糖，接受上述药物治疗时发生低血糖的危险性较高，需要密切关注和及时处理。轻度低血糖患者会出现一些身体不适，表现为心慌、头晕、视物不清、出汗、饥饿感、乏力、焦虑、脾气改变等，但不会导致永久性器官损害;严重的低血糖可能导致大脑严重受损和死亡，患者可表现为神志改变、行为改变、定向力和对周围事物的感知能力改变、抽搐和昏迷等;此外，如果患者没有低血糖的症状，但空腹血糖低于3.9 mmol/L时也提示存在低血糖。

纪立农教授介绍，疫情期间老年糖尿病患者如果发生轻度低血糖，但因各种原因不能前往医院就诊时，患者和家属在家中要学会正确识别和处理。当反复出现低血糖时可根据低血糖的症状和血糖水平将低血糖分为，可暂时居家治疗的低血糖和需要急诊治疗的低血糖并采用不同的应对措施。

可暂时居家治疗的低血糖及应对方法是，如果患者低血糖时的表现仅为轻症，如心慌、焦虑、面色苍白、出冷汗、饥饿感、乏力、脾气改变等，血糖水平高于2.9 mmol/L且能找到发生低血糖的原因，如进食减少、延迟进餐或运动量增加，可及时采取如下应对措施。患者如果神志清楚，迅速进食含碳水化合物的食物或含葡萄糖10～15克的食物或饮料等，也可通过网上咨询医务人员获治疗方案。如果血糖水平低于2.9 mmol/L但没有明显的低血糖症状，或在低血糖症状发作时血糖水平低于2.9 mmol/L，或出现反复发作低血糖且不能明确原因时，应安排尽早前往医疗机构就诊。如果出现神志改变、行为改变、定向力和对周围事物的感知能力改变、抽搐和昏迷等严重低血糖表现，或因低血糖造成跌到摔伤，应马上联系急救中心到家中救助并送医疗机构治疗，在纠正低血糖后要及时明确低血糖的发生原因并了解预防措施。

坚持治疗不停药

纪立农教授说，在糖尿病患者综合管理中药物治疗始终占有重要位置，疫情期间由于居家隔离或交通管制等条件限制，可能会出现暂时开药困难的情况，但为控制好血糖老年糖尿病患者应坚持降糖、降压、调脂药物治疗不停药。国家医保局也出台了“长处方”报销政策，对高血压、糖尿病等慢性病允许医疗机构在安全、合理、有效的前提下，经诊治医院医生评估后支持将处方用药量放宽至90天，以保障患者长期用药需求。

纪立农教授介绍，不同类型的降糖药的降糖作用机制各不相同，降糖效果也不一样，糖尿病患者由于病程长短、身体状况和治疗需求不同，使用的降糖药物也不一样，不同的降糖药之间不可以随便相互替代。当老年糖尿病患者如不能及时获得正在使用的降糖药，但家中或亲友还有其他种类的降糖药物时，千万不要随意用其他药物替换正在使用的药物，以免导致药物不良反应或使病情加重，建议通过互联网咨询临床医生或药师以获得正确的用药指导。部分互联网医院可邮寄处方药物邮寄，患者可以通过这一途径获得正在使用的降糖药或根据医生建议改用其他降糖药。如果有条件凭处方到药店或通过互联网药店购药时，最好购买与平日常用的降糖药相同通用名和相同生产企业的药品。如果无法买到相同商品名的降糖药，建议可购买与正在服用的药品通用名相同但生产厂家不同的药品，并一定要按照日常服用药品的用法用量使用所购药品。

老年糖尿病患者常伴有高血压，坚持良好的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。一般情况下糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg，对于老年或伴严重心血管疾病的糖尿病患者可采取相对宽松的降压目标值，收缩压可控制至<150 mmHg，舒张压控制至<90 mmHg。如果患者坚持每日服用降压药但收缩压仍≥160/100 mmHg或高于上述目标值10～20 mmHg时，则需要调整降压药物。不同种类的降压药物之间不能随意替换，当老年糖尿病患者不能及时获得正在使用的降压药，但亲朋好友手中有其他降压药时，一定不要擅自用其他降压药替换正在使用的降压药，以免导致药物不良反应或加重病情，患者可通过互联网或微信平台咨询临床医生或药师了解是否可以选用新的降压药物。老年糖尿病患者多伴有高血脂，调脂最常用的药物是他汀类药物，如果正在服用的他汀类药物因为疫情而暂时不能获得，停用1个月也不会对疾病控制造成不良影响。

纪立农教授说，抗血小板药物是通过预防血栓形成来预防心脑血管疾病的药物，老年糖尿病患者最常使用的抗血小板药物是阿司匹林或硫酸氯吡格雷，绝大多数糖尿病患者仅服用一种抗血小板药物即可。正在服用抗血小板药物的患者如果突然停药，发生心脑血管疾病的风险会增高，老年糖尿病患者如不能及时获得正在使用的抗血小板药物，应及时通过多种途径咨询临床医生或药师了解是否有可替换的用药。紀立农教授强调，糖尿病、高血压、高脂血症等慢病患者，疫情期间应坚持遵照医嘱进行药物治疗，控制好相关疾病以减少各种并发症的发生。

做好科学防护

纪立农教授说，疫情期间如果老年糖尿病患者因病情需要不得不到医院就医时，要提前做好充分准备。一是出门前的准备，要携带好个人门诊病历和近期就诊记录、近期化验单、自我家庭血糖监测记录表、医保卡、就诊卡等。根据家里常用药物储备情况计划好此次去医院需要开的药物数量并写在一张纸上，或带上所需药物的包装盒方便医生准确开药。既往有低血糖症状发作者可准备150～200 ml果汁或水果、糖饼干等随身携带，同时患者要做好自我防护，穿着合适的衣服，注意保暖并正确佩戴一次性医用口罩，准备一些一次性面巾纸或消毒湿纸巾备用。口罩需要全程佩戴，乘坐电梯时尽量不要用手指直接接触电梯按钮。

二是做到安全出行，特殊时期应尽量避免乘坐公共交通工具或选择错峰出行。乘坐公共汽车或者地铁时要戴好口罩，尽量避免用手直接触摸座椅扶手和按钮等，选择人少的座位分散而坐，不要和家属在车上大声交谈。到达医院后要配合安保或医务人员进行例行体温检测，进入医院候诊区后尽量分散候诊，就诊前如医生要求填写新冠肺炎流行病学调查表，要认真配合完成。患者如出现可疑与新冠肺炎感染相似症状，如发热体温超过37.2℃、四肢明显乏力、干咳或咳痰、腹泻、呕吐、气短等，应在做好防护条件下及时到当地医院的发热门诊就诊，及时排除或明确新冠肺炎诊断。

三是高效就医，患者应主动告知接诊医生此次就诊希望寻求医生帮助的主要问题，如有多个问题需要医生帮助解决，可通过与医生沟通讨论后将这些问题按照轻重缓急依次分别有序处理。在交费、化验检查和取药时尽量避开人多的地方，全程配戴口罩，排队时应与前后共同排队者保持1米左右距离，付费时尽量采用支付宝、微信等非现金付费方式，减少交叉感染的机会，诊疗结束后患者和家属应尽快离开医院。

纪立农教授介绍，指引对老年糖尿病患者在疫情期间如何做好自身科学防护给出了如下建议：一是正确选择和佩戴口罩，既要起到防护作用，也无须过度防护。在非疫情高发地区，外出时建议佩戴一次性医用口罩;在疫情高发地区，建议佩戴医用外科口罩，佩戴前和摘除后均应注意手卫生。在公园、空旷的大街等空旷场所、家庭成员均健康的居室内不需要戴口罩。二是注意手卫生，勤洗手，避免用脏手接触口、鼻、眼和耳朵内侧。三是保护他人，打喷嚏或咳嗽时要用纸巾、衣物或肘部完全遮挡口鼻。四是居室每天两次开窗通风，每次15～20分钟，及时处理垃圾并保持室内整洁卫生。通常情况下只做日常清洁即可。五是合理消毒，物体表面消毒可选择含氯消毒剂、75% 酒精，手、皮肤消毒可选择碘伏或速干手消毒剂。六是尽量减少外出，如果外出必须戴口罩，避免到人员密集和空气不流通的场所，避免聚会、打牌、下棋和跳广场舞等聚集活动。外出时尽可能避免与有发热、咳嗽等有呼吸道疾病症状的人密切接触，尽量避免乘坐公共交通工具，注意人与人保持至少1米距离，回家后必须洗手。适量运动，保持健康体质有利于血糖和血压控制，科学饮食可有效改善营养状况，保持心情愉悦，避免不必要的恐慌有助于老年糖尿病患者的新冠肺炎防控。

专家简介

纪立农，教授，博士生导师，主任医师。现任北京大学内分泌科主任，国际糖尿病联盟西太平洋区主席，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，中华医学会理事，中国预防医学会常务理事，中国卒中学会副会长等。