刘延荣，王 钧

1.陕西省延安市延长县人民医院普外科，陕西延安 717100;2.陕西省渭南市大荔县医院神经外科，陕西渭南 715100

高血压脑出血具有发病凶险、病情变化快、致死及致残率高等特点，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，严重影响患者的身心健康。一旦发生，需要采取及时、有效的治疗手段，进而改善患者预后[1-2]。手术为该病的主要治疗方法，虽然开颅手术一次性清除血肿率高，但是对于患者的创伤比较大，患者术后并发症比较多[3-4]。神经内镜下手术治疗避免了开颅手术损伤大、止血不彻底等缺点，具有手术创伤小、时间短、直视下清除血肿等优点，且适用范围比较广[5]。然而，有部分临床医生在行内镜手术时只考虑到入路便于清除血肿，而忽略了神经纤维保护，对患者造成比较大的手术创伤。利用体表标志定位，操作比较简单，能有效指导手术治疗[6]。其中改良Kronlein定位法量化了体表定位中各条线间的距离，简化了操作流程，新增了丘脑层面脑中点的连线，节约了标记时间，有利于找到与脑内血肿密切相关的正常结构，提高了定位的准确性[7]。本研究具体探讨了改良Kronlein定位法在高血压脑出血手术中的应用效果，以明确改良Kronlein定位法的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年5月至2018年12月在陕西省延安市延长县人民医院进行诊治的132例高血压脑出血患者为研究对象，纳入标准：临床和影像学检查诊断为高血压脑出血；年龄为18～60岁，起病24 h内入院，具有手术指征；血肿体积>30 mL；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为>5～<13分；对本研究知情同意。排除标准：存在威胁生命的其他合并症；存在严重心脏、肝脏、肾脏等器官功能障碍及恶性肿瘤；存在血液病、凝血功能障碍等不能耐受手术的疾病；入院前长期服用抗凝药物；出血继发于病理学出血、海绵状血管瘤或动静脉畸形等。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组各66例，两组患者的性别比例、年龄、体质量指数、脑出血量、脑出血部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过本院医学伦理委员会批准后进行。

1.2手术方法 给予对照组患者传统经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗，气管插管静脉复合麻醉，上头架固定头颅。常规额颞部翼点开颅，头分离外侧裂中后部，到达血肿腔。在内镜下清除血肿，双极电凝器止血，硬脑膜和颞肌行篷状缝合，分层缝合颞肌、帽状腱膜层和头皮，充分减压。

给予观察组患者基于改良Kronlein定位法的神经内镜手术治疗，手术前用CT扫描，基准线为眼眶下缘和外耳道上缘，双侧外耳道在一条直线上，头位摆正。画出6条水平线、4条纵垂线、62条斜线，标记出新的4个点(中脑的室间孔、脚间窝，上脑组织高度的中点和侧脑室顶部)，从而标记出丘脑和侧脑室体部投影。标记外侧裂、中央沟和血肿在体表的投影，依据定位确认切口位置，血肿主体位于内囊膝部之前者取Kocher点，血肿主体位于内囊膝部之后者，取Keen点。后续手术步骤同对照组。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标 (1)记录两组患者的手术时间、术后住院时间；(2)在术后1 h、24 h、7 d测定患者的颅内压；(3)在术前1 d与术后7 d评定患者的GCS评分；(4)记录两组患者在术后7 d发生的并发症情况。

2 结 果

2.1两组手术时间、术后住院时间比较 所有患者都顺利完成手术，血肿清除率为100.0%，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术后住院时间比较

2.2两组术后不同时间点的颅内压比较 观察组术后1 h、24 h与7 d的颅内压均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组手术前后GCS评分比较 两组术后7 d的GCS评分明显高于术前1 d，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后不同时间点的颅内压比较

表4 两组手术前后GCS评分比较分)

表5 两组并发症发生情况比较

2.4两组并发症发生情况比较 观察组术后7 d的再出血、颅内感染、脑水肿、肺部感染等并发症发生率为3.0%，明显低于对照组的13.6%，差异有统计学意义(χ2=4.860，P=0.027)。见表5。

3 讨 论

高血压最严重的并发症为高血压脑出血，具有病程凶险、起病急促、预后效果差等特征，在急性期的病死率接近30%。当前随着高血压患者的增多，使我国高血压脑出血发病率逐年增加[8]。随着微创理念技术的发展，微创外科治疗高血压脑出血得到了广泛的应用，也明显降低了患者的病死率。特别是神经内镜具有一次性清除血肿率高、组织创伤小、神经功能恢复快等特点，但是在定位选择上还存在一定的困难。特别是部分临床医生在行内镜手术时只考虑到入路便于清除血肿，一般依靠经验盲穿，导致患者预后恢复不佳[9]。

改良的Kronlein法简化了操作流程，标识的脑内结构增多，找到了与脑内血肿密切相关的正常结构，也能了解脑出血部位相关的周围组织，对手术入路的选择和切口的设计有重要帮助，提高了定位的准确性[10]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，血肿清除率为100.0%，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的术后住院时间明显短于对照组；观察组术后1 h、24 h与7 d的颅内压均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明神经内镜的应用具有很高的成功率，而改良Kronlein定位法能促进患者康复，降低患者的颅内压。

高血压脑出血属于自发性脑出血的一种，高血压病常导致脑底的小动脉血管壁上发生玻璃样变性，从而引起脑内毛细血管或动脉破裂出血[11]。该病需要采取及时有效的治疗手段，进而改善患者预后。能否及时清除脑内血肿，解除或防止脑疝的发生，降低颅内压，从而改善脑组织血液循环，恢复受压神经元是治疗该病的基础。GCS评分能一定程度反映患者的病情，当前在临床上应用比较多，也具有预测脑出血患者预后的价值[12]。本研究显示两组术后7 d的GCS评分都明显高于术前1 d，观察组也明显高于对照组，表明改良Kronlein定位法的应用能提高患者的GCS评分。

高血压脑出血患者行手术治疗的目的在于快速清除血肿、控制颅内压升高及预防并发症[13]。高血压脑出血血肿扩大是导致早期神经功能恶化的主要原因之一。颅内感染与肺部感染是颅脑手术后较常见的并发症，可导致多个脏器功能的损伤或功能障碍，可直接影响患者的预后。脑水肿是影响患者预后的主要因素之一，约发病48 h达到高峰，可持续2～3周时间。本研究显示观察组术后7 d的再出血、颅内感染、脑水肿、肺部感染等并发症发生率为3.0%，明显低于对照组的13.6%，表明改良Kronlein定位法的应用能减少术后并发症的发生，主要原因在于改良Kronlein定位法可以调整脑通道的方向和深度，提高术者对颅内结构方向和位置的感知力，从而提高手术安全性，减少并发症的发生[14]。但是本研究随访时间短，且改良Kronlein定位法对于技术的要求比较高，并不一定适合基层医院，需要根据医院条件合理选择定位方法。

综上所述，改良Kronlein定位法在高血压脑出血手术中的应用能促进患者康复，降低患者的颅内压，提高患者的GCS评分，减少术后并发症的发生。