左福林，吕发金

1.重庆市长寿区人民医院放射科，重庆 401220；2.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)需病毒核酸检测阳性才能确诊，本文报道了1例有影像学典型表现和明确流行病学史，但5次鼻咽拭子、1次肛门和粪便拭子核酸检测均为阴性，第2次粪便拭子核酸检测为阳性，最终确诊的病例，以期为临床诊断COVID-19提供参考依据。

1 临床资料

1.1入院情况 男，68岁，因“咳嗽伴发热4 d，加重伴气喘1 d”入院。有长期武汉居住史，2020年1月19日返渝，4 d前无明显诱因出现咳嗽、发热，体温进行性升高，由38.6 ℃上升至39.6 ℃，咳嗽以干咳为主，伴流涕、头昏、乏力及腰背部肌肉酸痛。无畏寒、寒战，无鼻塞、呕吐、腹痛、腹泻。患者进食差，其余一般情况尚可，既往有乙型肝炎、肝硬化、前列腺增生病史。入院完善相关检查，血常规：白细胞计数为4.17×109/L，中性粒细胞百分比为71.3%，淋巴细胞百分比为19.6%，淋巴细胞计数为0.82×109/L，血红蛋白为164 g/L，血小板计数为68×109/L；C反应蛋白为15.54 mg/L；随机末梢血糖为6.4 mmol/L；血氧饱和度为95%。

1.2诊治过程 患者于2020年1月28日在重庆市长寿区人民医院门诊查胸部CT，结果显示：右肺下叶磨玻璃密度影，考虑病毒性肺炎可能(图1)；取鼻咽拭子核酸检测为阴性，结合流行病学史及相关实验室检查结果，以“COVID-19疑似病例”收治入院。入院以抗病毒、对症治疗为主。2020年1月30日患者症状稍减轻，第2次鼻咽拭子核酸检测仍为阴性。2020年1月31日胸部CT示：右肺下叶病变较前1次CT检查范围变大，右肺中叶外侧段出现新的磨玻璃密度影，肺内病变快速进展，可见“空气支气管征”与“铺路石征”，考虑重型COVID-19可能性大(图2、3)。继续以COVID-19疑似病例治疗。2020年2月1日患者咳嗽、咳痰好转，但仍发热，行第3次鼻咽拭子核酸检测结果仍为阴性，痰培养示肺炎克雷伯菌优势生长，故增加抗菌药物治疗。2020年2月3日患者仍发热，出现腹泻，呈稀水样便，鼻咽、肛门及粪便拭子核酸检测均为阴性。2020年2月5日胸部CT示：右肺下叶病灶少部分吸收，其余肺病灶继续增多、肺内病变继续进展，考虑重型COVID-19可能性大(图4)。2020年2月7日患者症状减轻，无发热、腹泻，第5次鼻咽拭子核酸检测为阴性，第2次粪便拭子核酸检测结果为阳性，结合流行病学史、临床症状、影像学表现、实验室检查结果，最终确诊COVID-19。

图1 2020年1月28日胸部CT

图2 2020年1月31日胸部CT

注：白色箭头为“空气支气管征”；白色圆圈为“铺路石征”。

图3 2020年1月31日胸部CT典型表现

图4 2020年2月5日胸部CT

2 讨 论

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)以呼吸道飞沫和密切接触为主要传播途径[1]。目前研究表明，可能还存在粪口途径传播[2]，本研究患者第2次粪便拭子核酸检测阳性提示该传播途径存在的可能。

COVID-19胸部CT表现以磨玻璃密度影为基本征象，可分为早期、进展期、重症期及消散期。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，浸润严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[3-4]。本研究中患者首次胸部CT示右肺下叶磨玻璃密度影；3 d后胸部CT示右肺下叶病变较前1次范围变大，右肺中叶外侧段出现新的磨玻璃密度影，符合进展期COVID-19改变；第3次胸部CT示右肺下叶病灶少部分吸收，其余肺病灶继续增多、增大，再结合病灶实变形成“空气支气管征”[5-7]与小叶间隔增厚致“铺路石征[8-9]等典型表现，影像学考虑重症COVID-19可能性大。患者5次鼻咽拭子及第1次肛拭子和粪便拭子核酸检测均为阴性，考虑可能与标本采集方法不当、部位不准确、患者当时上呼吸道无病毒排出等情况有关。

本研究中该例COVID-19患者共住院治疗10 d，5次鼻咽拭子核酸检测阴性，肛门及粪便拭子核酸检测阴性各1次，给临床诊断和治疗带来较大的困难。因胸部CT影像学表现典型，有明确流行病学史，故临床通过反复取鼻咽拭子、肛门及粪便拭子进行核酸检测，最终确诊。提示如果将1次病毒核酸检测作为诊断的金标准，将会出现假阴性结果，导致漏诊，而影像学检查在核酸检测不能有效提供确诊信息的病例诊治中有着重要的指导意义，同时也强调了多种方法联合诊断的重要性。