王 凯，郑颖颖，唐俊楠，郭倩倩，张建朝，程梦蝶，宋风华，蒋丽珠，刘志煜，柏 岩，尹姗姗，张金盈

1) 郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州450052 3)河南省医学科学院 450003

我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率及死亡率逐年增加，给社会及家庭造成严重的经济负担[1]。以往研究[2]表明冠心病合并慢性肾功能不全患者主要心血管不良事件发生风险高于肾功能正常患者。肌酐是肌酸的代谢产物，血肌酐是反映肾功能的常用标志物。既往研究[3-4]表明血肌酐水平异常与冠心病患者的长期预后密切相关，血肌酐升高的患者长期死亡风险显著增加。王雨等[5]的研究表明，肾功能正常的冠心病患者Gensini评分随血肌酐水平的增加而逐渐增加。然而，肾脏具有强大的储备能力，当肾功能轻度受损时，血肌酐水平仍可在正常范围内[6]。本研究通过对肾功能正常的冠心病患者PCI术后进行长期随访，探讨血肌酐水平对其预后的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象连续纳入2013年1月至2017年12月于郑州大学第一附属医院行PCI的冠心病患者3 561例。肾功能正常判定标准：既往无肾脏疾病病史，且男性血肌酐水平<136 μmol/L，女性<120 μmol/L[7]。排除伴有严重心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚性梗阻性心脏病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、贫血、肝肾功能不全、恶性肿瘤、造血功能异常及临床和随访资料不完整者。最终纳入研究对象3 255例。本研究为大型回顾性队列研究，已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800019699)，并经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2资料收集收集患者年龄、性别、心率、吸烟饮酒史、高血压病史、糖尿病史等信息。收集患者入院时血糖、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、尿素、尿酸、肌酐等实验室生化指标检测结果。收集患者药物使用情况、介入治疗过程及影像学资料。造影结果及术式选择由有经验的医生判断、决定。

1.3随访随访方式主要有电话随访、门诊随访，至少随访1 a，随访截止日期为2019年6月。以心源性死亡为终点事件。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0分析数据。不同随访结局患者临床资料的比较采用两独立样本的t检验或χ2检验；应用Cox 回归模型分析血肌酐水平对肾功能正常的冠心病患者PCI术后发生心源性死亡的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同随访结局患者临床资料的比较本组随访时间为(37.59±22.24)个月，存活3 188例，心源性死亡67例。心源性死亡组男性患者比例、年龄，血肌酐、尿素水平高于存活组，血清HDL-C水平低于存活组(P<0.05)；两组高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心率，血清尿酸、TC、TG、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 存活组与心源性死亡组患者临床资料的比较

2.2单因素Cox回归分析结果以术前血肌酐水平作为自变量，以心源性死亡作为终点事件，进行Cox回归分析，结果显示，随着术前血肌酐水平的升高，肾功能正常的冠心病患者PCI术后心源性死亡的风险明显增加 (HR=1.029, 95%CI=1.012～1.046)。

2.3多因素Cox回归分析结果根据2.1、2.2分析结果和临床经验选取变量。共线性诊断结果显示，年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史，血尿素、肌酐、TG、HDL-C、LDL-C水平的方差膨胀因子(VIF)在1.030～1.576,提示不存在明显的共线性。多因素Cox回归中，最终以年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史为调整因素，以血肌酐、尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平为解释变量，采用逐步法进行回归，结果(表2)显示，术前血肌酐水平升高是冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素(HR=1.023, 95%CI=1.003～1.044)。

表2 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

冠心病是由于脂代谢紊乱、免疫炎症反应、遗传等因素引起的复杂的慢性炎症性疾病[8-10]。血清肌酐有外源性和内源性两种来源，主要由肾脏清除。研究[11]表明，血肌酐水平升高和肌酐清除能力下降与糖尿病、脂代谢紊乱、心血管疾病等多种疾病的发生及进展有关。研究[12-13]发现，肾功能不全患者心血管不良事件发生风险显著增加。Onat等[14]的研究表明，男性血肌酐水平与冠心病发病风险呈线性关系，女性血肌酐水平与冠心病发病风险呈U形曲线关系。王雨等[5]的研究表明，肾功能正常的冠心病患者血肌酐水平与冠脉狭窄程度密切相关。在本研究中，我们探讨了在肾功能正常的冠心病患者中，血肌酐水平与其PCI术后长期预后的关系。

本研究是大型回顾性队列研究，结果显示，基线血肌酐水平升高是肾功能正常的冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素，基线血肌酐水平对该类患者PCI长期预后有一定的预测价值。目前关于血肌酐升高增加冠心病患者PCI术后不良预后的相关机制仍不明确，可能的原因有以下几点。①血肌酐升高可引起左心室肥厚，心肌发生纤维化，心律失常风险增加，致使心源性猝死的发生风险增加[15]。②血肌酐升高引起的左心室肥厚可导致冠状动脉储备减少，使心血管病发病风险增加[16]。③血肌酐升高时，交感神经活性及肾素血管紧张素活性增加，血管紧张素可刺激超氧化物、IL-6及其他细胞因子的产生，从而抑制血管平滑肌的收缩，抑制血小板聚集，导致血管内皮功能障碍[17]。④血肌酐升高还可引起脂代谢异常，使冠状动脉壁脂质沉积加重，促进动脉粥样硬化的发生发展[18]。本研究是单中心、大样本、回顾性研究，结论还需大型多中心随机对照试验来验证。另外本研究仅对入院时空腹血肌酐水平进行分析，缺乏血肌酐水平变化的资料。血肌酐对冠心病患者预后影响的确切机制还需进一步探讨。

综上所述，即使肾功能正常，血肌酐水平升高仍然能增加冠心病患者PCI术后远期不良事件发生的风险；基线血肌酐水平对冠心病患者PCI的长期预后具有一定的预测价值。与其他生物学标志物相比，肌酐是肾功能检测项目之一，经济方便，容易获取和监测，不增加额外费用，因此可以在一定程度上应用血肌酐早期识别高危人群，加强对高危人群的随访，避免不良预后的发生。