杨 明

（山东省巨野县中医院 山东 菏泽 274900）

食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，多属于原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。是我国常见的恶性肿瘤之一，绝大多数为麟状上皮癌，但大多数患者预后较差，5年生存率不足20%[1-2]。食管的恶性肿瘤晚期均可引起严重狭窄和梗阻，支架的置入术和球囊扩张术均能解决患者饮食问题，从而改善患者体质，这对已失去手术机会货拒绝外科手术的患者来说是一种有效的姑息治疗方法[3]。本次研究工作旨在探讨支架置入术和球囊扩张术联合治疗中晚期食管癌的疗效及临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2010年2月—2019年1月我院收治的110例中晚期食管癌患者，术前均进行病理活检确诊或来院携带病例及病理报告，患者均已失去手术机会或拒绝外科手术，现临床表现为吞咽困难或出现呛咳（并气管瘘），所有患者身体条件允许，术后均配合放疗或化疗或鼻饲管置入，纳入此次研究工作。本组男78例，女32例，年龄47～91岁，平均年龄（57.35±3.35）岁，病史3个月～2年。主要表现为吞咽困难，其中食道癌放疗后42例，肺癌侵犯食管8例，并发食管-气管瘘5例，外院置入支架后来院5例，病变段2～10cm，平均6cm，狭窄段部位：食管上段（主动脉弓以上）25例，食管中段54例，食管下段（包括胃底-贲门）31例。共行食道支架植入80例，共置入支架102个，单纯食管球囊扩张30例，共扩张47次。

1.2 操作方法和步骤

1.2.1 常规检查及术前准备 所有患者术前均进行口服钡餐或碘制剂透视检查，术前均向患者讲述手术注意事项并签署手术知情同意书。术前均向患者讲述术中注意事项，术前调试好仪器设备，准备好术中所需物品及药物。

1.2.2 食管支架植入术 选用有研记忆合金食道支架（带覆膜）及南京微创覆硅胶膜食道支架。支架长度选择6cm～12cm不等，支架直径选择18mm～20mm。具体手术步骤：常规咽后壁麻醉，取左前斜45°位平躺X光机诊断床上，嘱患者咬住开口器（有义齿取出义齿），在X线透视下观察，经口置入导引导丝，经过狭窄段，进入胃腔（置入造影导管（单弯），推注造影剂，确定导丝头位于胃腔），顺应导丝，置入食道支架推送器，确定位置后，释放支架，使狭窄段位于支架中心，食道支架上下口超越狭窄段不低于2cm。观察上下喇叭口释放良好，退出导丝及食道支架推送器。口服造影剂（要稍加温），观察支架扩张情况及造影剂通过情况，是否堵住瘘口等。对于狭窄段较重的，顺应导丝置入造影导管，通过利用单弯角度，寻找切入点，旋转导管头及导丝头端，通过狭窄段。

1.2.3 球囊扩张术 选用南京微创一次性使用球囊扩张导管。球囊长度选择80mm，球囊直径选择18mm～20mm，额定压力5atm。手术前准备均同食道支架置入术前准备。具体手术步骤：常规咽后壁麻醉，取左前斜45°位平躺X光机诊断床上，嘱患者咬住开口器（有义齿取出义齿），在X线透视下观察，经口置入导引导丝，经过狭窄段，进入胃腔（置入造影导管（单弯），推注造影剂，确定导丝头位于胃腔），顺应导丝，置入球囊扩张导管，在病变段下方、中心、上方均均匀扩张，根据患者耐受程度，持续延迟加压扩张，对疼痛较重患者，在病变段推注利多卡因。扩张满意后，导丝与球囊扩张导管一并退出。

1.3 统计学分析

采用Stata/SE 11.2分析软件，多个均数之间比较采用方差分析（ANOVA），分类资料之间比较采用卡方检验（χ2），以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组30例单纯覆膜支架患者，操作成功率100%，所有病例术后第2天均能进食，吞咽困难症状较术前明显改善，食管-气管瘘患者术后呛咳症状消失。随访患者，再狭窄患者11例，狭窄时间出现在术后3～9月，其中7例再次行支架置入术，2例患者第3次置入支架。其中4例出现咽部麻痹不能进食，随进行鼻饲管置入，改善患者生存条件。其中3例食管-气管瘘患者术后造影，均显示堵住瘘口，患者进食舒畅。术后患者出现出血6例，疼痛11例，回病房后输立止血或止血芳酸及左氧氟沙星治疗，疼痛患者给予肌肉注射用氢溴酸高乌甲素治疗4mg治疗缓解症状，疼痛较重不能耐受者可以注射杜冷丁。本组病例死亡18例，术后生存时间3～36个月，平均12个月。单纯球囊扩张组30例，扩张成功率70%，其中9例患者分别在术后第2天、7天出现不能进食，造影示病变段再狭窄，随进行再次扩张。该组病例扩张后1天～5月，出现狭窄17例，均进行再次扩张，随访该组病例，死亡20例，术后生存时间1～24个月，平均9个月。本组球囊扩张术联合食道支架置入术50例患者，先期40例均行球囊扩张术，随访1天～6个月后，病变段出现再狭窄后，经与患者沟通，再次扩张。术后随访6～24个月后，32例患者扩张后狭窄均行食道支架置入术，其中40例患者，置入1枚支架，33例患者出现再狭窄，随进行再次球囊扩张，其中有12名患者出现再次狭窄，随再次置入支架，5例患者置入3枚支架。术后患者出现胸骨后疼痛、食物反流、出血、异物感再狭窄等症状表现，均对症治疗。术后随访6～36月，死亡33例，生存时间平均16个月。主要结果见表1。

表1 食管癌不同治疗方式的疗效比较

3 讨论

食道癌是一种预后较差的肿瘤，其术后大多数在1年内复发或转移，有出现胸腔积液、淋巴结转移、肋骨转移、肺转移；无淋巴结转移的食管癌患者5年生存率可达70%[4-5]。大多数患者进行过化疗及放疗，来院多是由于吞咽困难和异物感、呛咳、疼痛、体重明显减轻、声音嘶哑或持续性粘液等原因就诊。食管内支架和球囊扩张均可以解决患者吞咽困难问题，改善身体情况，提高生存质量[6]。支架手术患者均能一次扩张成功，达到预期效果，支架置入时要求手术者操作时刻观察患者的反应，要“快、准、稳”的把支架置入相应位置，这就要求手术者术前对患者的病变部位、身体状况、各项检查要很熟悉。近年来，食道微创介入治疗的发展，带粒子支架、覆膜支架的应用，大大改善患者的病情，即解决患者吃饭问题，又堵住瘘口，阻止肿瘤向腔内生长。但不可否认，手术后仍然出现不同程度的疼痛、出血、感染、穿孔等多种并发症，与其他研究报道一致[7]。对于食管癌合并气管瘘患者，要直接置入覆膜支架，即堵住瘘口（图7、图8），又扩张局部狭窄段，患者进食问题就能解决。球囊扩张术与食道支架置入术扩张效果相似，但有些患者扩张后1天就狭窄，这和肿瘤有关，局部肿瘤较大，其周围组织间隙结构紧密有关，扩张后狭窄可再扩张。但球囊扩张疼痛较重，出血较多，术中对于个别不能耐受患者要给予止痛药物[8-9]。笔者认为食道支架置入术和球囊扩张术联合治疗效果较好，对初次治疗的中晚期食管癌患者，扩张一次效果不好的，要改为支架置入术，直接尽快改善患者生存质量，改善体质。对于食道支架置入后出现再狭窄，一般先选择球囊扩张，扩张1～2次后，效果不佳的，支架再套一支架（图1，图2图3）。其中一例外院患者，支架置入再狭窄，根据患者病情，在支架内穿过 一个12cm支架，上下口打通（图4、图5、图6），患者生活质量仍然能保证， 通过单一食道支架置入术或单一球囊扩张术治疗患者对比分析，笔者认为，两种方法均能解决患者吞咽困难问题，但两种方法均有优缺点，根据患者情况，两种方法联合治疗，分阶段治疗，相对能延长患者生命，改善生存质量[10]。由于本组患者对比组数量少，在病变发展速度、出血量、支架再狭窄评估、患者生存率等方面，还需进一步研究。院置入支架，一月后狭窄，在本院先期给予2次球囊扩张，5个月后再次狭窄，给予支架置入；图7、8为同一患者，该患者食道癌放疗后，出现食管-气管瘘，给予腹膜支架置入，瘘口堵住、狭窄改善。

本组病例表明，对于中晚期食管癌的治疗方法，除结合常规放疗或化疗外，对于吞咽困难的患者，联合球囊扩张与支架植入手术组，患者的生存时间，生活质量明显好于单一治疗对照组。说明球囊扩张术联合支架置入术对于治疗中晚期食道癌是一种解决梗阻症状的方法。二者联合，会收到明显的效果，是临床上值得推广的方法。