吕荣彬，刘 芳（通讯作者），李 敏，刘树永，韩明山，刘芳菲

（泰安市中心医院 山东 泰安 271000）

分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid cancer,DTC）是头颈部常见恶性肿瘤，因发病率持续上升，引起社会广泛关注。国内外研究认为“手术+131I治疗+TSH抑制治疗”[1,2]为最优治疗方案。患者131I治疗前对患者准确的TNM分期及复发危险度分层进行准确评估为131I治疗的基础。目前残甲评估常用的手段有常规影像手段，如颈部CT、US；功能影像手段，如131I显像、99mTcO4-甲状腺显像等，比较而言，颈部CT、彩超从解剖结构角度分析，但手术导致术区结构紊乱，组织分辨力降低，很难做出准确判读；131I显像常可灵敏、准确的显示残甲及转移灶，但却因131I显像易造成“顿抑”现象，影响后续131I治疗效果[3]；而99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像具有低辐射、不干扰后续治疗的优点，同时还发现99mTcO4-显像对术后残甲评估，颈部淋巴结转移、远处转移评价方面具有很大价值。目前国内外对此研究较少，本研究探讨99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像对DTC患者手术后残甲及颈部转移灶的评估价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月—2017年9月240例DTC术后行131I清甲治疗的患者，所有患者均行甲状腺全切或次全切手术，术后病理证实为高分化甲状腺癌，按照指南且符合131I清甲治疗指征。其中男性68例、女性172例，年龄18～75岁，平均（41.23±14.22）岁。240例患者中乳头状癌208例，滤泡状癌32例。所有受检者检查项目均经我院伦理委员会同意，并于检查前签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 显像 仪器为美国GE Discovery NM670 SPECT/CT显像仪，所有患者131I治疗前行99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像，配低能高分辨率准直器，999mTcO4-显像剂由原子高科医药有限公司提供，静脉注射99mTcO4-185MBq（5mCi），20～30min后行甲状腺显像，每帧采集计数为200～500K，矩阵为256×256，能峰为140keV，窗宽为20%；治疗后第5天行131I全身显像，配备高能通用准直器，以15cm/min的速度扫描，采集前后位图像，矩阵为256×1024，能峰为364keV，窗宽为20%；必要时加做断层显像，探头自动贴近，12s/帧，矩阵为64×64，CT扫描参数：螺旋扫描层厚为1.25mm，电流为300mA，电压为120KeV。

1.2.2 判断标准 由两名有经验的核医学医师判读图像，对颈部甲状腺床区有无放射性浓聚进行分析，意见不一致时，协商达成一致。图像评价：将颈部甲状腺床区的放射性摄取影视为术后残甲，甲状腺床区以外的放射性摄取影视为腺外转移灶，以131I显像作为“金标准”，评估99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像对术后残甲及腺外转移灶的评估价值。

2 结果

240例131I治疗患者中，221例131I显像阳性者中，99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像185例阳性（图1），阴性36例；19例131I显像颈部阴性者中99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像17例阴性，阳性2例。以131I扫描为金标准，99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像对残甲显示的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为83.7%（185/221），89.5%（17/19），84.2%（202/240），98.9%（185/187）和32.1%（17/53）（表1）。131I显像显示颈部腺外转移灶97个，99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像显示颈部腺外转移灶39个，99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像颈部腺外转移灵敏度为40.2%（39/97）。

表1 DTC患者99mTcO4-显像与131I显像结果（n）

3 讨论

目前DTC患者治疗以“手术+131I治疗+TSH抑制治疗”作为治疗三部曲为主，其作为重要辅助治疗的131I治疗更应细化为个体化的治疗方案，而作为治疗的前提是对患者术后残甲的精准评估，为下一步131I治疗剂量选择提供可靠依据。常用评估手段如US、CT、131I显像及99mTcO-4SPECT/CT甲状腺显像，各有其优缺点，可以多手段联合实现优势互补。

99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像原理为甲状腺组织具有摄取和浓聚131I或99mTcO4-的能力。残甲或DTC转移灶从血液循环中摄取99mTc或131I后，通过SPECT/CT扫描，可显示颈部放射性示踪剂的分布，以此评估术后残存甲状腺组织及颈部转移灶的情况，如部位、形态、以及摄取功能等。在元素周期表中，Tc与I属同族元素，可被甲状腺组织选择性摄取、浓聚，与I比较Tc不被甲状腺组织有机化，因而99mTcO4-甲状腺显像只反映甲状腺的摄取功能。但99mTc的物理特性、图像质量均优于131I，而且是目前甲状腺功能显像的最常用显像剂，同时鉴于131I显像有可能因起“顿抑”效应，而影响后续131I治疗，我们研究了99mTcO4-显像对患者术后残甲的评估能力，发现99mTcO4-显像灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%、89.5%、84.2%、98.9%和32.1%，99mTcO4-显像对颈部腺外转移的诊断灵敏度为40.2%。谭天秩等研究发现99mTcO4-显像和吸碘率测定可以为患者术后残甲评估提供参考[4]。Kueh等研究发现，99mTcO4-显像阳性可以不必再进行131I显像来进行评估，因其阳性预测值可达100%，但99mTcO4-显像阴性，尚不能预测是否存在残甲或转移灶，因其阴性预测值较低[5]。研究还发现在病灶位置显示方面99mTcO4-显像与131I显像对具有较好的一致性[6]。Nadig等发现99mTcO4-显像可作为131I清甲成功率的重要预测因素[7]。张树龙等发现99mTcO4-显像还能显示部分甲状腺区域外的转移灶，如淋巴结、肺、骨等的转移，从而对患者的TNM分期、复发危险度分层提供依据[8-10]。虽然131I显像常被作为“金标准”评价方式，因其特意度可达99%以上，在DTC患者随访中发挥重要作用，但由于伴随肿瘤传代次数增加及131I治疗次数的增加，部分DTC可能出现失分化的情况，因此并不能保证对病灶100%显示。因此对DTC患者的评估需要联合检验、常规影像、功能影像等方法综合评估[13-16]，只有不同方法优势互补，才能对患者准确评价，为131I个体化精准治疗提供依据。本研究同时发现99mTcO4-显像可以显示部分颈部腺外转移灶，但显示数量远小于131I显像，99mTcO4-显像仅发现39个，而131I显像发现97个，究其原因可能是转移灶DTC细胞数量少或者99mTcO4-显像灵敏度相对较低有关。

总之，99mTcO4-甲状腺SPECT/CT显像对患者术后残甲具有较高的灵敏度和阳性预测值，可作为131I显像有效替代方案；但在颈部腺外转移灶显示方面尚不如131I显像敏感。