马文虎 张向红

（1.江苏大学附属武进医院，江苏常州 213000；2.徐州医科大学武进临床学院，江苏常州 213017）

滑膜炎（synovitis）是关节滑膜遭受各种致病因素产生的炎性反应，主要临床表现为关节的肿胀疼痛及关节积液等[1]。踝关节具有负重大、活动量大、软组织覆盖少、滑膜表浅等特点，易遭受创伤。随着社会发展，踝关节高能量损伤增多，踝关节创伤性滑膜炎（traumatic synovitis of the ankle joint，TSAJ）也日益增多，TSAJ如不及时得到治疗，进而可演变为创伤性关节炎。临床上许多TSAJ患者靠长期口服各类消炎止痛药物、抽除关节积液等治疗，然而这些疗法效果有限。因此，江苏大学附属武进医院采用体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）联合中药局部外敷治疗TSAJ，疗效满意，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年6月江苏大学附属武进医院骨伤科门诊收治的44例TSAJ患者为研究对象。将上述病例按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组22例患者共计23踝，单侧发病计21例，双侧发病计1 例；其中男性12例，12踝，女性10例，11踝；年龄20～59岁，平均（46.6±6.7）岁；病程1～ 18个月，平均（9.2±6.6）个月；病情程度轻度0例，中度9例，重度14例。观察组22 例患者共计24踝，单侧发病计20例，双侧发病计2例；其中男性10例，11踝，女性12例，13踝；年龄22～60岁，平均（42.5±7.4）岁；病程 1～20个月，平均（9.1±6.8）个月；病情程度轻度0例，中度11例，重度13例。两组病例在性别、年龄、病程及病情轻重程度的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏大学附属武进医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①既往3个月前有踝关节损伤史（包括扭伤、骨折等情况）；②根据Baird-Jackson（1987）评分，评分在85～55分的患者入选，其中85～75分为轻度，74～65分为中度，64～55分为重度；③患者同意接受此治疗，依从性良好，能定期复诊。

排除标准：①风湿性/类风湿性关节炎，结核性滑膜炎，痛风性滑膜炎；②近期有踝关节腔注射治疗史；③既往有严重的心血管病变、出血性疾病及凝血功能障碍者、各类肿瘤患者、血栓形成患者；④过敏体质患者；⑤皮肤存在感染或破溃。

1.2 方法

对照组：采用体外发散式冲击波治疗仪（河南翔宇医疗设备股份有限公司，XY-K-SHOCKMASTER-500型）治疗，操作者将治疗枪头按压至患踝痛点，避开重要血管和神经，治疗频率8～10 Hz，冲击压力1.5～2.5 Bar，每个点位2 000次。每周治疗1次，治疗4周为1个疗程。共治疗1疗程。

观察组：在单次冲击波治疗后，加以中药外敷，药物组成：黄连 15 g，生半夏 24 g，生大黄 24 g，熟石膏 153 g，煅自然铜 15 g，芙蓉叶 15 g，冰片 1 g，骨碎补 15 g，黄柏 24 g，青黛18 g，白芷24 g，生南星24 g，研粉后混匀，加蜂蜜调膏，取适量敷于患踝，敷料覆盖后加以绷带包扎，每次贴敷时间为1周，1周后换药，治疗4周1个疗程。共治疗1疗程。

1.3 观察指标

临床疗效评价标准：参考《中医病证诊断疗效标准》“风湿痹”的疗效标准[3]。显效：踝关节肿胀程度明显降低，压痛范围明显减小，踝关节活动基本不受限；有效：踝关节肿胀、压痛程度减轻，踝关节活动度好转；无效：踝关节肿胀、压痛无改善，关节活动度无变化。临床治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。

量化评价标准：分别于治疗前、治疗后3个月采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评定踝关节疼痛程度，采用Baird-Jackson踝关节评分进行踝关节功能评定。VAS 评分：无疼痛症状，0分；轻度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。评分越低疗效越好。Baird-Jackson评分：根据踝关节疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节运动、放射性结果等评分，85～75分为轻度，74～65分为中度，64～55分为重度，分值越高说明疗效越好。

不良反应发生率评价指标：观察两组患者治疗1个疗程后出现皮肤红肿和/或疼痛加重情况的发生率。不良反应发生率越低越优异。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组患者治疗后3个月临床疗效评价比较，差异无统计学意义（χ2=0.358，P ＞ 0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效评价比较[例（%）]

2.2 两组患者VAS评分比较

两组患者治疗前，VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后3个月，两组VAS评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组VAS评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者VAS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t/Z P对照组 22 6.64±1.094.18±0.91 -4.18 0.00观察组 22 7.05±1.173.00±0.62 16.75 0.00 t/Z -1.20 -3.74 P 0.24 0.00

2.3 两组患者Baird-Jackson评分比较

两组患者治疗前，Baird-Jackson评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，两组Baird-Jackson评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组Baird-Jackson评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组经治疗后，对照组和观察组均仅出现少数几例短时间皮肤红肿/疼痛加剧（对照组3例，观察组2例），可通过冷敷快速自愈，无其他不良反应；经中药外敷治疗后无皮肤红肿/疼痛加剧不良反应。两组不良反应发生率比较（对照组13.6%，观察组9.1%），差异无统计学意义（χ2=0.226，P ＞ 0.05），见表 4。

表3 两组患者Baird-Jackson评分比较（±s，分）

表3 两组患者Baird-Jackson评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t/Z P对照组 22 63.41±2.75 78.27±3.06 -4.12 0.00观察组 22 63.82±2.65 84.23±4.02 -23.61 0.00 t/Z -0.47 -4.95 P 0.64 0.00

表4 两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

中医学认为，TSAJ属“痹证”“伤筋病”范畴，总因踝部气血痹阻瘀滞而发病。《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》又云：“若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻。”说明瘀痹杂糅，经脉失于温煦，筋肉则失于濡养，筋伤难愈。

现代医学认为[4]，关节滑膜可制造和调节关节液，创伤后滑膜发生炎性改变，渗出增加，关节内产生大量渗出液，使关节囊内压升高，而导致滑膜产生更多关节液，如此反复。如发病后治疗不及时，关节滑膜内的炎症介质会增高，破坏关节软骨细胞和软骨基质，进而发展为创伤性关节炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA），而临床又以踝关节PTOA最为多见，故应重视TSAJ的治疗。

体外冲击波治疗具有非侵入、安全、有效的特点，已广泛运用于肌骨疾病的临床治疗[5]。潘海文等[6]对髋关节滑膜炎患者进行ESWT治疗，结果显示ESWT可显著缓解疼痛、改善髋关节活动度、缩短疗程、降低复发率，且无明显不良反应。郑宏鼎等[7]采用冲击波联合中药外敷对急性创伤性膝关节滑膜炎治疗，发现此疗法可明显提高膝关节滑膜炎患者疗效，且不增加不良反应发生率。

近年来，中医药外治治疗筋伤疾病疗效可靠、痛苦小、副作用少，已成为研究主流[8]。中医认为“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法也。”现代研究表明[9]，中药外敷药物可通过皮肤细微通道直接吸收，能够减轻药物的毒副作用，具有疗效持久稳定、使用方便和可随时停药的优点。本研究所用中药外敷方，由黄连、生半夏、生大黄、熟石膏、煅自然铜、芙蓉叶、冰片、骨碎补、黄柏、青黛、白芷、生南星等十余味中药组成，方中重用熟石膏、黄连、黄柏、青黛、冰片等寒凉药物配伍，起清热收敛之功；生半夏、生南星合用，可祛风痰；生大黄、芙蓉叶、白芷外用可消肿止痛；煅自然铜、骨碎补可续伤止痛。全方共奏清热收敛消肿、通络续伤止痛之效。本研究显示，中药外敷联合冲击波治疗TSAJ，对比单纯使用冲击波治疗，可明显提高踝关节创伤性滑膜炎患者疗效，改善患者疼痛程度和踝关节功能，且无明显不良反应增加。

综上所述，采用中药外敷联合体外冲击波治疗踝关节创伤性滑膜炎疗效显著，值得在临床中推广使用。