张 龙

（小陇山林业局实验局职工医院，甘肃天水 741020）

骨折即外伤原因或病理原因下致使骨头发生完全断裂或部分断裂，四肢骨折是十分常见的骨折类型[1]。此类患者常常合并粉碎性骨折，这也使得患者的损伤情况较重，并且具有一定的病残和病死风险[2-3]。目前对四肢创伤开放性并粉碎性骨折患者的治疗手段有交锁髓内钉手术、外固定支架以及钢板内固定手术。交锁髓内钉手术是应用交锁髓内钉作为内固定材料，其内固定原则为中央型轴心固定，在实现对骨折妥善固定的基础上还可对骨骼力学传导应力进行有效分散，术后早期可实现下床活动；外固定支架是在患者骨骼打入钢针并安装特制支架进行固定，为骨折的愈合和功能恢复创造了良好的基础条件；钢板内固定手术是指利用钢板作为固定物，直接在患者骨折处进行连接固定，从而维持骨折断端的复位。鉴于此，本研究将进一步探索和分析四肢创伤开放性并粉碎性骨折患者的主要临床特点以及不同手术治疗方法的实际应用效果，结果如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月小陇山林业局实验局职工医院收治的98例四肢创伤开放性并粉碎性骨折患者为研究对象。依据随机数字表法分为三组，A组（交锁髓内钉手术组）32例，男性17例，女性15例，年龄20～75岁，平均年龄（46.3±1.5）岁；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸伤骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：桡骨远端骨折10例，肱骨骨折9例，尺桡骨骨折6例，胫腓骨骨折4例，股骨干骨折3例；合并症：休克者11例，大出血9例，脏器损伤12例。B组（外固定支架组）33例，男性17例，女性16例，年龄20～74岁，平均年龄（46.4±1.4）岁；骨折病因：交通意外事故骨折24例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸伤骨折者3例，其他原因骨折者2例；骨折部位：桡骨远端骨折10例，肱骨骨折9例，尺桡骨骨折6例，胫腓骨骨折5例，股骨干骨折3例；合并症：休克者10例，大出血10例，脏器损伤13例。C组（钢板内固定手术组）33例，男性17例，女性 16例，年龄 19～76岁，平均年龄（46.3±1.4） 岁；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者5例，意外砸伤骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：桡骨远端骨折10例，肱骨骨折7例，尺桡骨骨折6例，胫腓骨骨折6例，股骨干骨折4例；合并症：休克者10例，大出血10例，脏器损伤13例。三组各项基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经小陇山林业局实验局职工医院医学伦理委员会批准并通过，患者均知晓并签署知情同意书。

纳入标准：①属于四肢创伤开放性骨折；②属于粉碎性骨折；③临床资料完整，依从性良好。排除标准：①合并精神疾病者；②合并脊柱等其他部位骨折者；③合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

A组患者行交锁髓内钉手术进行治疗，首先在患者韧带内侧处做长度5～6 cm的手术切口，之后向外将肌腱切开，于患者骨折断端近侧处和下缘处进行操作，同时需要注意对关节部位的保护，以防损伤周围邻近关节。再以尖椎将插入点局部骨皮质打开，之后旋转尖椎，并逐步置入髓腔，做小手术切口，对骨折进行复位，操作效果满意后利用扩髓器进行操作，首先从直径8.0 mm的钻头应用开始，进行逐级扩大，之后旋入恰当的髓内钉，再于近远两端利用瞄准器分别旋入交锁髓内钉。完成手术操作后对皮肤进行依次缝合并进行引流，在手术后进行抗感染治疗，同时配合相应的护理干预措施。

B组患者采用外固定支架手术进行治疗，麻醉生效后通过手法复位方式并辅助小夹板进行骨折断端的初步固定，之后在患者骨折两端采取纵向切开法做长度0.5 cm的小切口，并于透视辅助下对患者骨折局部的对位线和夹板位置进行适当调整，再利用螺纹针由患者切口处旋入骨折断端的双侧，之后再运用螺纹针穿透患者对侧的骨皮质大概0.5 cm，完成后对外固定支架进行妥善安装。

C组患者应用钢板内固定手术进行治疗，术中可选择常规全麻或硬膜外麻醉，依据X线的诊断结果对其骨折部位实施复位操作，确保患者患肢长度以及旋转成角等能够和健侧肢体维持一致。利用X线辅助对患者钢板位置进行适当调整，分别于远、近骨折处放置加压螺钉，从而确保患者骨折复位效果理想。再以C臂X线辅助，明确螺钉的位置效果，当骨折复位效果满意且螺钉位置理想后，于钢板远近端分别放置2～4 cm的单皮质锁定螺钉，最后对手术切口进行缝合，并于手术后进行常规的抗感染等治疗。

1.3 评价标准

①参照关节活动度（ROM）关节评估表对手术效果评估，优：症状表现消失，ROM评估结果＞健侧关节75%；良：症状表现多数消失，ROM评估结果达到健侧关节50～75%；可：症状改善，ROM评估结果达到健侧关节30～49%；差：症状表现无变化，或ROM评估结果未能达到健侧关节的30%。②三组患者均随访3个月，统计随访中发生的骨不连、骨折畸形愈合以及骨折延迟愈合等并发症。③利用肢体运动功能量表（Fugl-Meyer）和日常生活活动能力量表（Barthel）对于三组患者术前和术后3个月的肢体功能及生活自理能力测评，均为0～100分，分数越高表示恢复越好。

1.4 统计学分析

研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用多因素方差分析及t检验，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的手术治疗效果对比

A组患者的手术治疗优良率为93.75%，B组患者为81.82%，C组患者为72.73%，其中A组患者的手术治疗优良率显著高于B组和C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），B组的手术治疗优良率高于C组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 三组术后并发症率对比

A组患者的术后并发症率为6.06%，B组患者为6.06%，C组患者为9.09%，三组患者的术后并发症率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 三组患者手术前后Fugl-Meyer、Barthel量表评分对比

三组患者术前Fugl-Meyer、Barthel量表评分均较低且三组的各评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者的Fugl-Meyer、Barthel量表术后评分均较术前提高，且A组评分高于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B组术后Fugl-Meyer、Barthel评分高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 三组患者的手术治疗效果对比[例（%）]

表2 三组术后并发症率对比[例（%）]

表3 三组患者手术前后Fugl-Meyer、Barthel量表评分对比（±s，分）

表3 三组患者手术前后Fugl-Meyer、Barthel量表评分对比（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，△P＜0.05。

分组 n Fugl-Meyer Barthel术前 术后 术前 术后A组 32 26.15±1.15 79.95±6.82* 20.16±2.05 72.36±5.18*B组 33 26.17±1.13 74.03±5.18*# 21.03±1.85 68.63±3.15*#C组 33 26.20±1.10 70.15±4.02*#△ 20.79±1.96 64.92±3.13*#△

3 讨论

四肢创伤开放性骨折患者往往合并肢体粉碎性骨折，当发生骨折情况后脏器损伤以及休克等并发症的发生率较高，如骨折端有粉碎情况非常容易产生骨缺损，这也导致患者后续的手术治疗难度进一步提升[4]。部分患者在接受钢板固定术治疗时，可能出现钢板弯曲甚至变形等情况，导致骨连接效果不满意或诱发骨畸形，这对患者的生活质量和术后工作等均产生较大影响[5]。与此同时，此类骨折患者往往伤情较为严重，在骨折发生后由于患者骨折周围覆盖的软组织相对较少，与此同时血液供应的相关营养成分随之减少，若未能及时有效地采取治疗措施，非常容易诱发切口感染、骨折畸形愈合、骨筋膜室综合征或者骨折延迟愈合等相关并发症[6]。

目前对于四肢创伤开放性并粉碎性骨折者，主要通过外科手术来进行治疗，例如比较常用的交锁髓内钉内固定手术、钢板内固定手术以及外固定支架手术等[7]。其中钢板内固定手术的应用中通过对患者进行角度设计，确保钢板、螺钉和患者骨之间能够形成稳定的内支架固定体系，并且该治疗方案与以往常规钢板固定相比，其抗弯曲以及抗扭曲作用更为显著，具有良好的稳定性效果。内固定支架手术在应用中稳定性良好，同时具备良好的刚度及强度，在治疗中其优势体现在可以实现对患者骨折移位的多方向有效矫正，并且有利于恢复伸展自如。应用的外固定支架也可以进行自由延长以及收缩，从而确保对患者骨折断端进行有效牵拉以及加压，这对于促进患者术后骨折愈合意义重大。交锁髓内钉内固定术也是此类骨折患者中比较常用的手术方案，在应用中利用交锁髓内钉对患者骨折的远近端进行妥善固定，对旋转进行控制，有利于提升患者术后骨折断端的稳定度。采用交锁髓内钉内固定手术的方案可确保良好的稳定性，有利于降低患者手术治疗的操作性创伤，可实现坚强内固定且有利于降低对于骨折周边组织等产生的不良影响，对于预防术后并发症和促进肢体功能恢复等均具有重要作用[8]。

本次研究中98例四肢创伤开放性并粉碎性骨折患者，分别应用交锁髓内钉手术、外固定支架手术以及钢板内固定手术来进行分组治疗。从研究结果来看，A组患者采用交锁髓内钉手术，该组患者手术治疗优良率高于其他两组患者，术后随访3个月A组的Fugl-Meyer、Barthel量表评分均高于B组、C组。在术后并发症率对比中，A组为6.25%，B组为6.06%，以及C组为9.09%，三组术后并发症率相比并无显著差异。这表明，虽然上述三种手术方案均可在四肢创伤开放性粉碎性骨折患者的治疗中取得一定疗效，然而与外固定支架以及钢板内固定手术相比，交锁髓内的手术的应用能够更好地提升手术疗效，并确保手术治疗的安全性。

综上所述，四肢创伤开放性并粉碎性骨折患者的伤情严重，通过及早行交锁髓内钉手术治疗可获得满意疗效。