陆俊江 廖建坤 梁国兴 樊雄辉 刘俊灵

机械通气是ICU 患者十分常见的抢救方式,通过建立人工气道改善患者的气道通气量和氧合指数,维持患者的生命,但是同时也会引发一些并发症状,其中有VAP、呼吸机相关膈肌功能障碍(VIDD)、ICU 获得性肌无力(ICU-AW)等。目前,相关研究表明,临床上15%～20%的机械通气患者均会发生呼吸机撤离困难的情况,然而,肺康复治疗可有效缓解患者的呼吸困难症状、提升心脏和肺部的耐受力,继而有助于患者尽早撤离呼吸机,能够进行自主呼吸［1,2］。但是,当前国内外关于肺康复治疗的研究大多是针对机械通气1 周后的患者,对于机械通气初期进行肺康复治疗的研究比较少,至今为止,对ICU 机械通气患者采取疗效最优的治疗方式也还未确定,在很多研究中,理疗师对ICU机械通气患者的治疗方式和用药量等存在很大的区别,并且产生这些区别的原因有很多［3,4］,还需大量优质研究来证实ICU 机械通气患者的最佳治疗方式。本次研究旨在观察ICU 机械通气24～72 h 患者采取早期肺康复治疗措施后的机械通气时长、ICU 住院天数以及VAP 发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月～2019 年2 月本院早期康复治疗小组在ICU 收治的150 例机械通气患者,根据以下纳入标准和排除标准总共有90 例患者被纳入本次研究。所有患者均知情本次研究。纳入标准：①年满18 岁；②入ICU 后接受机械通气治疗24～72 h；③血流正常；④呼吸正常。排除标准：①入ICU 前已接受过机械通气治疗；②处于妊娠期的女性患者；③入院时进行过心肺复苏手术；④颅内压高于正常值；⑤下肢静脉有血栓产生；⑥气胸未治愈；⑦骨折未治愈；⑧伴有精神疾病；⑨具有肺康复治疗禁忌证。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组,每组45 例。本次研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均采取ICU 常规治疗,研究组患者基于常规治疗采取早期肺康复治疗,包括被动训练和主动训练。被动训练：①被动训练关节的活动度：理疗师协助患者进行关节全角度活动。②体位：抬高患者的床头30°,逐渐升至90°,以患者能保持10、20、30 min 的角度逐渐升高而不对其心率、呼吸、血压产生影响,2 次/d。③对患者的神经肌肉进行电刺激：采用经皮神经电刺激仪,将电刺激仪的两极分别放于肌腹近端和远端。④训练吸气肌：采取仰卧位,在患者的腹部放置沙袋,初始沙袋重量为0.5 kg,逐渐增加至2.0 kg,训练时间≤0.5 h/次,2 次/d。⑤气道廓清：采取侧卧位,去枕,理疗师手指合拢,手掌握成杯状,用手腕的力从上而下,从外往内,均衡用力地从患者背部第十肋间隙有节奏地拍打至肩部,10 min/次。主动训练：①主动训练关节的活动度：基于被动训练,逐渐撤去辅助工具,加大训练难度。8～10 次/关节,逐步加至20 次/关节。②转移训练：每次按以下的顺序操作：靠坐在床上,当肱二头肌力量升至3 级,转移到床边,保持坐位,当股四头肌力量升至3 级,由坐向站立转移并站立在床边。从在理疗师的协助下完成到逐步能够独自完成,增加训练的时间和难度,训练时间≤20 min/次,2 次/d。③主动呼吸：患者将双膝弯曲让腹肌处于舒适的状态,吸气时指导患者放松腹部以上的部位,用腹部鼓气,吸气后屏住呼吸1～2 s,慢慢地呼气；重点训练吸气中的深呼吸,吸气时让胸廓完全张开,深吸气后稍微屏住呼吸,之后用嘴慢慢地呼出气体；正常吸气后声门会张开,呼气较快时会发出“呵”的声音,同时腹肌会同时呈现收缩状态。

1.3 观察指标 观察患者从入ICU 起至出ICU 这段期间,记录患者插管时至插管后72 h VAP 发生情况。比较两组机械通气时长、ICU 住院天数、VAP 发生情况。为防止出现患者信息错漏,记录与治疗理疗师应该分别指派,同时记录理疗师不能知晓患者的具体分组情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组机械通气时长、ICU 住院天数均短于对照组,VAP 发生率低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组机械通气时长、ICU 住院天数、VAP 发生率比较(±s,%)

表1 两组机械通气时长、ICU 住院天数、VAP 发生率比较(±s,%)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

随着机械通气越来越被广泛地应用于临床,ICU患者的生存质量获得相应的改善,同时并发症状也伴随而来,对患者的预后影响十分严重。所以,如何尽快让患者自主呼吸,不依赖于呼吸机的辅助呼吸,是机械通气整个环节都应该重视的问题。如今,很多研究都证实了撤离呼吸机需要在康复治疗师的帮助下进行。传统的医疗理念认为ICU 患者只有转出了ICU 之后才能进行康复治疗,但是,近几年,ICU 患者的初期康复治疗备受关注,初期康复治疗应该结合临床治疗,在ICU 患者入ICU 24 h 之内由经验丰富的康复治疗师对其进行病情评估［5-8］。ICU 患者如果各项生命指标表现出比较稳定的状态就应该及时进行初期的康复训练和理疗。撤离呼吸机能否成功由患者的呼吸功能、呼吸负荷以及呼吸动力一同决定。呼吸肌是呼吸活动的驱动力,主要由膈肌、肋间肌和腹肌等肌肉构成,然而,呼吸肌无力在机械通气患者中十分常见。机械通气连续通气18 h 就会出现各种程度的呼吸肌萎缩,同时肌肉萎缩的严重程度会随着机械通气的时间推移而增加,原因在于机械通气过程中,呼吸肌不会进行呼吸活动、无呼吸负荷等会引发呼吸肌发生萎缩或功能障碍,即VIDD［9-12］。此外,ICU-AW 也会增加呼吸肌的负荷,阻碍呼吸机的成功撤离。可通过促进呼吸肌的呼吸活动,指导患者进行深呼吸,扩充肺容量,继而改善机械通气患者的潮气量和浅快呼吸指数(RSBI),有效提升呼吸机撤离的成功率,促进患者更快康复。要加大对机械通气患者的运动量和转移训练力度,可有效降低并发症发生率,减少患者的住院时间和住院费用。

VAP 是机械通气患者十分高发的疾病,一旦引发会增加治疗时长,加大患者家庭的经济压力。临床肺部感染评分(CPIS)率先由Pugin 等［7］在《支气管镜下与非支气管镜下“盲”支气管肺泡灌洗液细菌分析诊断呼吸机相关性肺炎》一文中提出来的,是评价机械通气患者VAP 严重程度的一种标准。最高评分为12 分,>6 分则可诊断为VAP。VAP 的引发与气道内分泌物质清理不干净关联很大。机械通气患者因为气道内的分泌物质增多,气道纤毛不能发挥其功能,咳嗽发射变弱,呼吸肌肉疲劳等因素致使分泌物质潴留在气道内,为细菌等大量繁殖创造了有利的条件。所以,对气道内分泌物质的清理显得十分关键。本次研究采用的是气道廓清方法,结合主动呼吸训练,对气道内的分泌物质进行清理,保持气道的通气顺畅,这是本次研究中研究组VAP 发生率降低的关键原因。

本次研究中研究组ICU 住院天数明显短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。与国外相关研究结果一致［7］。分析其原因,研究组基于ICU 常规治疗采用了早期肺康复治疗,加强了呼吸和运动训练,使得患者的机械通气时长缩短,致使VAP 的发生率降低,减少了患者在ICU 的住院天数。

综上所述,对ICU 机械通气患者进行早期肺康复治疗,疗效显著,能够缩短机械通气时长、ICU 住院天数,减少VAP 的发生,是一种十分有效的ICU 治疗方式,应该应用于机械通气患者治疗的整个过程。