杨 俊，赵 敏，周江军，史柏娜，刘 达

后路腰椎间融合术是目前治疗腰椎滑脱的经典术式，但由于患者骨质疏松、椎体骨密度降低，导致椎弓根钉把持力降低，术后常发生椎弓根钉松动或脱出等并发症。2013年6月～2019年6月，我们采用骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗伴有骨质疏松症的15例腰椎滑脱患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例，男5例，女10例，年龄58～81岁。临床表现为椎管狭窄、腰痛、下肢神经症状，经非手术治疗6个月以上无效。退变性滑脱7例，峡部裂性滑脱8例。Meyerding滑脱程度：Ⅰ度 8例，Ⅱ度 5例，Ⅲ度 2例。滑脱椎体：L32例，L46例，L57例。采用GE公司的Lunar Prodigy双能X线骨密度仪测定腰椎(L2～4)前后位骨密度[1]0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2。病程1～15(5.8±4.2)年。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，胸腹部垫软枕，腹部悬空。以腰椎滑脱棘突为中心做后正中切口，棘突及椎板骨膜下向外侧剥离椎旁肌肉，显露滑脱椎体两侧椎板、关节突、横突。C臂机透视下以关节突人字嵴顶点或横突中线与上关节突外缘交点作为中空椎弓根钉置入点。开路锥钻孔，然后用探针检查确认未穿透椎体前方皮质骨并测量深度，分别于滑脱椎体及下位椎体的两侧各置入2枚中空侧孔椎弓根钉。切除腰椎全椎板及部分关节突，充分显露神经根，扩大侧隐窝及神经根管，充分减压神经根。显露台阶样改变的椎间隙，用髓核钳、绞刀、刮刀清除椎间盘并处理终板，行椎管减压，应用椎间撑开器由小到大撑开滑脱椎体，置入大小适宜的椎间融合器试模，检查双侧神经根松紧度，C臂机透视下确认滑脱椎体复位情况及试模位置、大小是否适宜，将填满松质骨粒的椎间融合器置入椎间隙。探针检查中空侧孔椎弓根钉前方无空虚感且未穿透椎体前方皮质骨，确认椎弓根未破坏后，C臂机透视下将拉丝期骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内，在骨水泥凝固之前确认其未向椎管内渗漏。待骨水泥凝固后，若复位欠佳，可利用钉棒补充提拉复位，复位后需再次检查椎间融合器位置及确认椎间融合器的松紧度；若滑脱椎体复位良好，可直接安装预弯好的钉棒系统行植骨融合。冲洗切口，放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后第1天使用抗生素、脱水剂等对症处理。术后第2天静脉滴注5 mg唑来膦酸1次，滴注时间不少于15 min，滴注前后分别给予500 ml 0.9%氯化钠注射液水化，同时口服碳酸钙D3片每天2片直至术后1年。术后2～3 d拔除引流管并行腰椎X线及CT检查。术后3 d无明显腰痛者可卧床行腰背肌功能锻炼，2周后佩带腰围支具适当下地活动，术后3个月根据神经功能恢复情况逐步去除腰围支具进行日常活动；有腰痛者可适当延长开始锻炼时间。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，骨水泥注入量，并发症发生情况。② 抗骨质疏松治疗1年后再次测量腰椎(L2～4)前后位骨密度。③ 采用疼痛VAS评分评价腰和下肢的疼痛情况。④ 植骨融合情况：植骨已融合——植骨与椎体间有连续的骨小梁，屈伸侧位椎体活动度<4°；植骨可能融合——植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清，屈伸侧位椎体活动度<4°；植骨未融合——未见连续骨小梁，融合区有间隙，屈伸侧位椎体活动度≥4°。

2 结果

患者均获得随访，时间13～36(19.8±6.3)个月。切口均一期愈合。手术时间105～170(140.6±17.3)min，术中出血量170～800(410.0±133.3)ml，住院时间9～21(15.0±2.8)d；每个中空侧孔椎弓根钉内注入骨水泥1～2(1.5±0.3)ml。术中3例发生椎旁骨水泥渗漏；术后均未发生神经、血管损伤等并发症。除2例Ⅲ度滑脱患者通过椎弓根钉提拉补充复位获得良好复位效果外，其余患者通过撑开置入椎间融合器均已基本复位，术后X线片显示滑脱椎体均复位。术后1年疼痛VAS评分 1～3(1.6±0.6)分，明显低于术前的6～9(6.9±0.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年腰椎骨密度0.77～0.95(0.84±0.05)g/cm2，明显高于术前的0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时腰椎X线片显示椎弓根钉无松动、移位、断裂，椎弓根钉周围未见透亮线，均达植骨融合，患者腰背部疼痛、下肢麻木、放射痛症状均明显缓解。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，64岁，退变性L4椎体Ⅱ度滑脱，行后路椎间融合结合骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗 A、B.术前腰椎正、侧位及动力位X线片，显示L4椎体Ⅱ度滑脱并椎体不稳；C.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱通过骨水泥加强椎弓根钉复位良好，骨水泥分布良好，椎间融合器位置良好 图2 患者，男，73岁，退变性L4椎体Ⅱ度滑脱，行后路椎间融合结合骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗 A、B.术前腰椎正、侧位及动力位X线片，显示L4椎体Ⅱ度滑脱并椎体不稳；C.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱通过骨水泥加强椎弓根钉复位良好，骨水泥分布良好，椎间融合器位置良好

3 讨论

3.1 腰椎滑脱的治疗后路减压椎间植骨融合内固定是治疗腰椎滑脱的传统方法，通过减压能有效改善神经压迫症状，椎间撑开植骨融合不仅能恢复椎体高度，而且能有效维持脊柱的生理曲度和稳定性。但对于骨质疏松的老年腰椎滑脱患者，采用传统后路减压椎间植骨融合内固定进行复位时，椎弓根钉很难提供足够的把持力，而且可能会切割椎体，导致椎弓根钉松动、内固定失败等。研究[2]显示，治疗腰椎滑脱时，先置入椎间融合器进行椎间隙撑开复位，再行椎弓根钉棒系统补充复位并固定，临床效果良好。本组中除2例Ⅲ度滑脱患者通过椎弓根钉提拉补充复位获得良好复位效果外，其余患者通过撑开置入椎间融合器均已基本复位。研究[3]显示，椎体的滑移不稳是导致腰椎滑脱的病理基础，复位滑脱椎体能有效解除椎管狭窄并增加椎间融合接触面，更利于椎间融合。

3.2 腰椎骨质疏松对椎弓根钉的影响Okuyama et al(1993年)认为，骨密度每降低0.01 g/cm2，椎弓根钉的最大拔出力下降60 N，当骨密度<0.08 g/cm2时，椎弓根钉在体内达不到足够的稳定性。当椎体骨质疏松时，增加椎弓根钉直径、钉道内填充骨粉或火柴棒状骨并不能明显增加螺钉的最大纵向拔出力，而一次性成功拧入椎弓根钉后通过聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥加强，能显著提高螺钉的轴向抗拔出力和抗疲劳能力，使骨质疏松患者获得坚强脊柱稳定性。传统方法是在开路锥钻孔后注入PMMA骨水泥，然后再拧入椎弓根钉，PMMA骨水泥将随着螺钉的拧入而受到挤压发生不可控制的弥散，增加了渗漏、放射线曝露等风险。另外，PMMA骨水泥凝固时间迅速，若拧入椎弓根钉偏道或受阻减慢，可能导致椎弓根钉置入困难，甚至无法置入。本研究中采用中空侧孔椎弓根钉内固定技术，先置入中空侧孔椎弓根钉，再注入拉丝期PMMA骨水泥，采用加压注入方法增加骨水泥在椎体松质骨内的弥散，增加了骨与骨水泥、骨水泥与螺钉的接触面积，增加了把持力及稳定性。操作过程较传统方法简单、可控。因为术中椎管减压在前，注入骨水泥在后，故当术中发生骨水泥渗漏时可直视下直接将骨水泥取出，避免灼伤、压迫脊髓神经。

3.3 唑来膦酸治疗骨质疏松虽然通过骨水泥加强了椎弓根钉钉道的稳定性，但未从本质问题上解决骨质疏松引起的椎弓根钉松动，所以抗骨质疏松治疗必不可少。唑来膦酸注射液是第三代二膦酸盐类药物，能抑制破骨细胞对骨质的吸收，同时干扰破骨细胞附着并诱导其凋亡，从而增强骨密度，且具有用药剂量小、次数少、药效长、疗效可靠稳定等特点。陆锡平 等[4]临床研究证实，唑来膦酸可明显提高骨质疏松患者的骨密度，从而增加椎弓根钉的把持力。本研究中，我们采用口服碳酸钙D3片补充老年人日常流失的钙盐并促进钙吸收，又联合唑来膦酸抑制破骨细胞活性，增加皮质骨和骨小梁的骨量，增加骨密度及骨强度，有效预防了术后松钉、拔钉等风险的发生。

图3 患者，女，71岁，退变性L5椎体Ⅲ度滑脱，行后路椎间融合结合骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗 A、B.术前腰椎正、侧位及动力位X线片，显示L5椎体Ⅲ度滑脱并椎体不稳；C.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱通过骨水泥加强椎弓根钉复位良好，骨水泥注入较少，椎间融合器位置良好；D.术后3个月腰椎X线片，显示腰椎内固定位置良好；E.术后9个月腰椎X线片，显示腰椎内固定位置良好 图4 患者，女，73岁，退变性L5椎体Ⅲ度滑脱，行后路椎间融合结合骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗 A.术前腰椎X线片，显示L5椎体Ⅲ度滑脱；B.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱通过骨水泥加强椎弓根钉复位良好，椎间融合器位置良好;C.术后2个月腰椎X线片，显示腰椎内固定位置良好；D.术后36个月腰椎X线片，显示腰椎内固定位置良好

3.4 中空侧孔椎弓根钉的应用中空侧孔椎弓根钉内固定技术能提高骨质疏松患者后路椎弓根钉的稳定性，增加螺钉的把持力。因此，中空侧孔椎弓根钉还可应用于以下方面：① 需要提拉复位的重度滑脱骨质疏松者；② 术中反复置钉失败，导致钉道增大，把持力减小者；③ 合并脊柱骨折的老年患者行脊柱内固定的同时行椎体成形术；④ 因血管瘤、骨肿瘤、结核导致椎体骨质破坏者；⑤ 椎弓根钉断裂，取出破损椎弓根钉，或钉道破坏、扩大需翻修者。

综上所述，骨水泥注入中空侧孔椎弓根钉内固定治疗伴有骨质疏松症的腰椎滑脱疗效可靠。但本组样本量较少，难以进一步进行统计分析，后期将增大样本量以期得到更准确的结论。