丑易倩　朱沁泉　王栋　刘玲佳　王俊宏

〔摘要〕 分析儿童孤独症谱系障碍病因有痰、虚，均与脾失健运相关，故治疗需以脾为核心，在健脾益气的基础上，结合患儿临床表现不同，兼顾心、肝、肾之病变，分别相应采取养心安神、疏肝理气、补肾填精的治疗方法。

〔关键词〕 儿童孤独症谱系障碍;脾;辨证论治;健脾益气;养心安神;疏肝理气;补肾填精

〔中图分类号〕R246.6       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.004

Discussion on Syndrome Differentiation Treatment of Pediatric Autism Spectrum

Disorder Centering on Spleen

CHOU Yiqian1， ZHU Qinquan2， WANG Dong3， LIU Lingjia3， WANG Junhong3*

（1. The First Clinical College of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China; 2. ZHANG Di TCM

Pediatric Clinical Institute， The First Hospital Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410000， China; 3. Pediatric Department， Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese

Medicine， Beijing 100700， China）

〔Abstract〕 Phlegm and deficiency， which are both associated with dysfunction of spleen， are considered to be the etiology of Autism Spectrum Disorder （ASD）. So， treating ASD should be centered on spleen， and strengthening spleen and replenishing Qi. The heart， liver and kidney should also be noticed according to different clinical syndromes of ASD patients， and correspondingly the methods of nourishing heart and tranquilizing mind， dispersing liver and regulating Qi， or replenishing kidney and supplementing essence are adopted.

〔Keywords〕 pediatric autism spectrum disorder; spleen; syndrome differentiaton and treatment; strengthening spleen and replenishing Qi; nourishing heart and tranquilizing mind; dispersing liver and regulating Qi; replenishing kidney and supplementing essence

孤獨症谱系障碍（autism spectrum disorder， ASD），是以社交交流和交往障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要临床表现，是一种发生于儿童生命早期的精神障碍，能严重影响到儿童的认知、语言、情感、社交等多种功能的发展，给家庭、社会造成沉重的负担。根据美国疾控中心2018年发表的调查数据，本病患病率已升至1/59[1]。近年来中医药治疗孤独症谱系障碍的研究不断深入，如王俊宏教授结合孤独症谱系障碍患儿情志失常且普遍存在胃肠道症状的特点[2]，根据中医理论脾主运化，为后天之本，临床以脾为核心辨证论治孤独症谱系障碍患儿，取得较为理想的疗效。现就以脾为核心辨治孤独症谱系障碍思路探析如下。

1 孤独症谱系障碍病因与脾相关

《类经·藏象类》言：“四时五脏，皆不可一如无土气也”，《素问·玉机真脏论》中曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，说明脾脏对于机体有着不可替代的重要作用。脾为有形之脏器，其功能如《素问·六节藏象论》：“能化糟粕转味而入出者也。”《灵枢·决气》中曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，将水谷精微化生气血，为人体所用。脾为后天之本，气血生化之源，儿童处于生长发育旺盛时期，躯体及功能的各项发育发展相较于成人，更有赖于脾的功能。脾的功能失调影响患儿康复，甚至加剧病情。因此，需在小儿发育阶段，借助其“脏腑清灵、易趋康复”的特点，把握好治疗时期，从脾入手，抓住全身气血生化的根本是儿童疾病治疗中的重点。

1.1  虚为根本病因

临床所见的孤独症谱系障碍患儿大部分具有形体瘦弱、易外感、发育迟缓的特点，部分患儿还有神疲乏力、腿脚发软、感觉功能迟钝，这些症状中医理论上均属于“虚证”的范畴。《育婴秘诀·五脏证治总论》中提到小儿生理特点有“脾常不足肾常虚”，这与小儿生长发育尚未完善有关，孤独症谱系障碍患儿较一般儿童虚象更加明显，其先天不足更甚。先天以促后天，后天以养先天，肾气的生发与否是决定小儿生长发育、脏腑功能成熟完善程度的根本[3]。脾为后天之本，《灵枢·本神》言：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，脾的功能健全与否，一定程度上可以决定小儿能否正常生长发育。孤独症谱系障碍患儿先天便有不足，加之脾的功能失调，先天之虚更不能弥补，五脏六腑不能正常滋养，故孤独症谱系障碍患儿出现诸多虚象表现。

脾虚还可造成其积滞等本虚标实的表现。《诸病源候论·宿食不消病诸候》云：“宿食不消，由脏气虚弱……故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也”，小儿脾脏娇嫩，易为饮食不节所伤[4]，孤独症谱系障碍患儿更甚。脾主运化，脾之功能失调，脾虚导致腐熟运化不及[5]，食物积滞停留中脘。鲁伯嗣在《婴童百问·积滞第四十九问》中提到：“小儿有积滞，面目黄肿，肚热胀痛，复睡多困，哭啼不食，或大便闭涩，小便如油，或便痢无禁，粪白酸臭，此皆积滞也”，文中提到的胃肠道症状、睡眠障碍、情绪问题，在孤独症谱系障碍患儿中均有很高的发生率。食物积滞于中焦，增加脾的负担，加重患儿胃肠道症状，如腹胀、食量异常、便秘或便溏、大便酸腐臭秽、排便不能自控等;积滞日久而化热[6]，上扰心神可导致患儿情绪问题，如急躁易哭;睡眠障碍方面，积滞于中焦，阻碍水谷精微输布，心脑滋养不足，故有些患儿可出现神疲嗜睡;另一方面，积滞化热，上扰心神，有些患儿便出现不易入睡或早醒。

1.2  痰为直接病因

清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》中指出：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”;朱丹溪的《格致余论·虚病痰病有似邪祟论》中更列举了痰病的表现：“妄言妄见，病似邪鬼……导去痰滞，病乃可安”，孤独症谱系障碍患儿的典型表现有目无对视、呼名不应、自言自语、突然兴奋、来回跑跳等，实属“怪病“范畴，可参照古代医家所述的“痰证”论治。中医理论认为，痰浊上扰，蒙蔽心窍，气血运行异常，心神失养，可出现认知和行为问题。而痰的生成与脾密切相关，《景岳全书·痰饮》中指出：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰”，因此，脾的功能失调，可致谷食、水液不能化生气血，反而停聚为痰，而脾为太阴湿土，得阳乃化，痰为阴邪，痰湿困脾，更加重脾之功能失调，不利于痰的消除。痰与脾，二者互为因果，相互影响。

2 以脾为核心的辨治思路

《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”“心有所忆谓之意”，《素问·阴阳应象大论》中曰：“脾在志为思”，《灵枢·刺法补遗篇》云：“脾者，谏议之官”，故人的思維活动是否正常与脾脏息息相关。孤独症谱系障碍患儿最核心的表现为认知障碍，包括对事物的认知和对情感的认知，还有刻板行为，可以认为是思维活动异常导致的行为异常，加之患儿多有胃肠道症状、情绪问题及睡眠障碍，故孤独症谱系障碍中医辨治应以脾为核心。但此病为儿童复杂的神经精神类疾病，其他脏腑也有受累，故治疗时应根据患儿症状辨证论治[7]，兼顾其他脏腑。

2.1  从心脾论治

《素问·灵兰秘典论》：”心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，阐述五脏藏神理论的《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，强调心与神志的紧密关联。《素问·阴阳应象大论》曰“心主舌”“在窍为舌”，《灵枢·经脉》曰“手少阴之别……循经入心中，系舌本”，故讲话发音与心密切相关。心为脾之母，脾为心之子，脾失健运则无以养心。孤独症谱系障碍患儿脾虚较一般儿童更甚，运化功能失常，则有心神失其所养，故患儿可产生严重的认知障碍，或傻笑不止，甚则不辨亲疏、不辨事物、不知危险，或存在语言障碍，包括理解能力差、不会使用恰当的语言、发音不清。

因此，孤独症谱系障碍患儿伴有严重认知障碍、语言障碍或经常傻笑不止者，治疗应兼顾其心神，以健脾益气、养心安神为大法，方可用归脾汤合养心汤加减，主要药物为：生晒参、太子参、茯苓、炒白术、远志、炙黄芪、全当归、益智仁、酸枣仁，可加用石菖蒲、郁金等加强豁痰开窍之力[8]，以助脾之健运、心之神明恢复。

2.2  从肝脾论治

《育婴家秘·五脏证治总论》云：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也”，小儿的生理特点还有脏腑“成而未全，全而未壮”，由此可以看出儿童处于脆弱、功能易失调的状态。肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄则有情志上的异常。患儿因肝郁可表现表情淡漠[9]，郁而日久化火则有情绪波动大或睡眠不安等问题。肝开窍于目，孤独症谱系障碍患儿眼神交流异常、目光回避，亦与肝失疏泄有关。

五脏藏神理论从另一角度阐述了脏腑疾病与情志疾病之间的关系。《灵枢·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂”“随神往来谓之魂”，张介宾《类经·脏象类》：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”故肝藏血功能正常，魂则有所舍，肝血不足时，魂不守舍，故可有多梦、夜寐不安等。

余霖之《疫诊一得·卷上》曰：“血生于心，藏于肝，统于脾”，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，脾的功能失调可使肝失疏泄，也可使肝血不足，魂不守舍，且“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此，肝脾密切相关。又因小儿生理上“脾常不足”，脾的功能处于十分脆弱的阶段，易受他脏影响，肝的异常亦可影响脾脏，故孤独症谱系障碍患儿伴有情绪问题、目光回避严重、睡眠差者，在以脾为核心的治疗基础上，需肝脾同治，临床上可选用茯苓、山药、陈皮健脾益气，白芍以柔肝平木，加牡丹皮、夏枯草清肝凉血[5]。

2.3  从肾脾论治

《素问·五脏生成篇》：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《医宗必读·虚劳》云：“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”，肾与脾分别为先、后天之本，生理上互相滋养，病理上互相影响。肾藏先天之精，有些孤独症谱系障碍患儿在生长发育各个环节均落后于同龄儿，便可责其先天之本不足，这也与西医孤独症谱系障碍是遗传疾病的理论相符[10]。《素问·奇病论篇》曰：“肾藏精，精充骨而生髓，髓聚而为脑”，肾精不足，不能化髓充脑，神明用而不足，元神滋养不能，故孤独症谱系障碍患儿可出现精神活动异常，例如情绪问题和认知障碍[11]。肾精不足还可导致患儿身体各脏腑较同龄儿更为虚弱，其中最关键的是脾脏功能失调。脾阳根于肾阳，肾虚导致脾虚，故诸多孤独症谱系障碍患儿有食物不耐受、便秘、腹泻、腹胀、嗳气等胃肠道症状。而脾为后天之本，如《景岳全书·脾胃》曰：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半”，李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气赅”，禀赋不足但后天着重固护，亦能弥补先天不足，因此，若患儿脾的功能失调，不足的先天就更加难以弥补，形成恶性循环。

故临床中存在广泛性发育迟缓，或疾病严重程度较重的患儿需兼顾其肾之先天，治疗以健脾益气、补肾填精为主，可用橘红、茯苓、甘草、枳实、石菖蒲、党参、益智仁燥湿化痰以助脾气健运，同时兼用熟地黄、山萸肉、益智仁补肾填精。

3 小结

小儿脏腑器官“全而未壮”及小儿具有“脾常不足”的生理特点，故后天之本的脾更应在治疗中重视。分析孤独症谱系障碍患儿的中医病因均与脾相关，其临床表现如认知障碍、胃肠道症状亦与脾关系紧密。孤独症谱系障碍患儿除核心症状外，常伴有并发症状，如情绪问题等，故临床辨治孤独症谱系障碍这一复杂儿童神经精神类疾病时，也应关注其脏腑并病，以脾为核心，兼顾他脏，根据患儿情况辨证论治。文献表明，以脾为核心辨治儿童疑难病之孤独症谱系障碍的理论与当下医学研究的“肠脑轴”[12]理论亦有共通之处。在儿童神经精神类疾病发病率逐年升高时，希望中医药可以发挥其优势，为疾病的治疗贡献力量，为患儿及其家庭、社会带来希望。

参考文献

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[11] 張  雯，王素梅，于文静，等.从脑神与五脏神辨治小儿多发性抽动症共患病[J].湖南中医药大学学报，2019，39（2）：203-206.

[12] CRYAN J F， O'RIORDAN K J， COWAN C S M， et al. The Microbiota-Gut-Brain Axis[J]. Physiological Reviews， 2019，99（4）：1877-2013.

〔收稿日期〕2019-08-23

〔基金项目〕中央高校基本科研业务费专项资金资助项目（2017-JYB-JS-188，2019-JYB-JS-055）。

〔作者简介〕丑易倩，女，在读博士研究生，研究方向：中医药治疗小儿神经精神疾病。

〔通讯作者〕*王俊宏，女，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail：drjhwang3158@163.com。