马幸福，朱俊琛，贺业霖，郑智文，熊应宗，王 超，苏 毅，李迎春

（1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038）

跗骨窦综合征是指足内翻扭伤后引发其外踝跗骨窦区域不适、压痛、软组织肿胀及功能障碍，文献报道多采用封闭疗法和（或）针刀松解治疗，疗效确切，但针刀松解联合封闭与封闭疗法疗效的对比研究报道较少。本研究观察针刀联合封闭与局部封闭疗法治疗本病的临床疗效，以期对跗骨窦综合征的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60 例临床病例均来自2014 年7 月至2017年7月安徽中医药大学第二附属医院骨伤科门诊和住院部。按照随机数字表法进行分组，分为观察组（针刀联合封闭治疗）和对照组（局部封闭治疗），每组30 例。其中男性37 例，女性23 例；年龄23～76 岁；病程6～39 个月。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准［1］①踝关节内翻扭伤史＞3 个月；②外踝前下方有明显的压痛，或局部肿胀，疼痛可放射至足趾及小腿；③踝关节功能障碍；④X 线片示足部骨质未见异常，MRI 检查示跗骨窦内韧带损伤或变性，组织有慢性炎性改变或滑膜增厚。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②既往未接受过针刀治疗、手术治疗，并且未参加其他正在进行的临床实验；③近2 周未用药物或接受其他治疗；④同意参与本项研究，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①X线片可见踝关节的脱位或骨折者；②因骨结核或骨肿瘤引起的踝关节疼痛者；③患足有痛风病史者；④外踝间韧带断裂或撕脱者；⑤凡一切发热症状和施术部位皮肤感染者；⑥精神类病患或内分泌系统、心脑血管、造血系统及肝、肾、等脏器严重疾病者；⑦对本临床试验所用药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予封闭治疗。患者取健侧卧位，患侧小腿足踝内侧垫手术巾，患侧踝关节呈轻度趾屈内翻位。常规消毒铺巾，戴无菌手套，在跗骨窦窦口内注射2%盐酸利多卡因注射液1 ml+曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762，规格10 mg/ml）3 ml+生理盐水2 ～3 ml，局部无菌敷料覆盖，加压包扎，术后制动1～2 h，保持针眼清洁干燥48 h，治疗期间患足尽量减少活动。每周治疗1次，疗程共3周。

1.5.2 观察组 封闭治疗同对照组。局部封闭治疗后，选用汉章牌I 型4 号一次性无菌针刀，针刀垂直于皮肤，刀刃沿肌纤维平行方向快速刺入，直达骨面，用针刀小心探明跗骨窦内距跟骨间韧带的走行方向，运刀时刀口线应与韧带走行方向一致，进行纵行疏剥治疗；然后改变刀口线方向，垂直韧带走行方向，利用铲剥法，铲剥3～4 次，剥离窦内的粘连组织，当感到针刀在骨面上铲剥无阻力时，表明跗骨窦内及其周围粘连的软组织已被彻底松解疏通减压，即可出刀，术毕，局部无菌敷料覆盖［2］。术后制动1～2 h，保持刀口清洁干燥48 h，治疗期间尽量减少患足活动。每周1次，疗程共3周。

1.6 观察指标

1.6.1 采用疼痛程度视觉模拟评分量表（visual ana⁃logue scale，VAS）评分评定疼痛变化:10 级表示能够想象到的最严重疼痛，0级表示无疼痛。

1.6.2 采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分系统［3］评定关节功能，该评分系统包括:疼痛40 分、功能50 分（活动受限情况10 分、最大步行距离5分、行走能力5分、步态8分、矢状面运动8分、后足运动6 分、踝与后足稳定性8 分）、对线10 分。满分为100 分，≥90 分为优秀，≥80 分为良好，≥70 分为一般，＜70分为差。

1.7 疗效评定标准［4］临床控制:症状完全消失，行走无不适感；显效:症状基本消失，无静息痛，偶有活动时疼痛，关节肿胀消失，足踝关节活动基本正常，行走时无疼痛，不影响工作及生活；有效:症状明显减轻，足踝关节疼痛时发时止，行走时仍有轻微疼痛，足踝关节活动稍受限；无效:足踝关节疼痛、肿胀无明显改善。

1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理，以均数±标准差表示计量资料，计数资料采用百分比表示，有序分类变量资料（临床疗效）予以秩和检验进行统计学分析。采用重复测量设计方差分析比较组内及两组不同时点的VAS 评分及AO⁃FAS踝-后足功能评分，显著性水平取α=0.05。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS 评分及AOFAS 踝-后足功能评分比较 治疗前，两组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3天及治疗后3个月随访时评分较治疗前均显著下降，且在治疗后3 天时观察组VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后3 个月随访时，对照组VAS 评分与治疗后3 天时比较无明显改善（P＞0.05），治疗组VAS评分低于对照组，且与治疗后3 天比较显著下降，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

治疗前，两组AOFAS 踝-后足关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3天及3个月随访时AOFAS 踝-后足关节功能评分较治疗前均显著下降，且在治疗3 天、3 个月随访时观察组AOFAS 踝-后足关节功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3 个月随访时，对照组AOFAS 踝-后足关节功能评分与治疗3 天时比较无明显改善（P＞0.05），治疗组AOFAS 踝-后足关节功能评分与治疗后3 天比较显著升高，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组临床疗效比较

2.2.1 治疗后3 天两组临床疗效比较 治疗后3 天观察组疗效优于对照组，说明封闭联合针刀疗法疗效优于单一封闭治疗。见表3。

表2 两组治疗前后VAS评分与AOFAS踝-后足功能评分比较

表2 两组治疗前后VAS评分与AOFAS踝-后足功能评分比较

注:与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后3天比较，②P＜0.05，③P＞0.05；与对照组同时间段比较，④P＜0.05

组 别观察组对照组n 30 30时间治疗前治疗后3天治疗后3个月随访治疗前治疗后3天治疗后3个月随访VAS评分7.57±1.52 4.57±1.38①④2.50±1.61①②④7.60±1.55 5.77±1.59①5.53±1.53①③AOFAS踝-后足功能评分48.73±8.03 85.20±5.80①④89.57±5.58①②④47.10±6.86 81.00±6.58①80.07±7.15①③

表3 治疗后3天两组临床疗效比较 （例）

2.2.2 治疗后3 个月随访两组临床疗效比较 治疗后3 个月观察组与对照组临床疗效比较差异具有统计学意义，说明针刀联合封闭疗法治疗跗骨窦综合征优于封闭疗法的临床疗效，且疗效稳定，而对照组有效率下降，存在复发可能。见表4。

表4 治疗后3个月随访两组临床疗效比较 （例）

2.3 随访情况及不良反应 所有患者均完成治疗，3 个月随访时无失访患者。对照组有1 例患者诉治疗当日夜间疼痛加重；治疗组中有2 例患者在治疗当日夜间刀口疼痛，均于24 h 内缓解。余未见不良反应。

3 讨 论

本病属中医“筋伤”范畴，由于局部筋脉受外力损伤后，经气运行受阻，气血瘀滞局部致经脉不通，“不通则痛”。现代医学认为跗骨窦综合征产生的病因尚不十分明确，创伤是主要病因。本病缺乏公认的诊断标准，常被误诊为慢性踝扭伤［5］。关于跗骨窦综合征的发病机制的假说有两种:①窦内韧带损伤。当踝关节内翻位损伤时会牵拉颈韧带，使跗骨窦外口相对扩大，距下关节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并形成瘢痕或挛缩，从而引起疼痛；②窦内压力增高［6］。关于跗骨窦内压力增高机制，一种观点认为是跗骨窦内的韧带、血管、软组织等成分的损伤，导致无菌性炎症，组织异常渗出、增生、肥厚、粘连等，从而引起局部压力增高。另一种观点认为是外伤致局部血管损伤后，引起窦内血流进出失衡，局部淤血，血肿机化，压迫使跗骨窦内压力增高［7］，从而引起一系列的临床症状和体征，影像学亦有对应的表现。陈曦等［8］观察45例跗骨窦综合征患者MRI表现，其中显示跗骨局部骨髓水肿10 例，附骨窦内脂肪信号增高34例，颈韧带信号增高及形态异常42例等。跗骨窦综合征发生时，跗骨窦内脂肪组织和韧带在CT 和MRI 下的信号均有所改变，尤其是在MRI中，受损的跗骨窦内脂肪组织在T1WI压脂序列呈低信号，在T2WI 压脂序列呈高信号，与正常脂肪组织成像后信号相反，这也为跗骨窦综合征的诊断提供了依据［9］。

跗骨窦综合征临床上常易被漏诊、误诊，被诊断为踝关节炎、退行性变等，常规予以局部治疗或者药物外敷，最终疼痛虽有所缓解，但疗效欠佳。本病传统上一般采用或首选封闭治疗。曲安奈德注射液为细微颗粒的悬浮液，通过抑制和阻止各种炎症介质的释放，达到消炎目的；同时可有效稳定细胞膜、减轻水肿、渗出，抑制成纤维细胞增生，防止粘连形成。局部封闭时通过小剂量的曲安奈德作用于窦腔局部，具有良好的近期作用，如在局部封闭基础上再配合用小针刀松解，对跗窦骨内进行切开、减压，松解疏通，可使其内炎性渗出液引流，降低跗骨窦内压力，同时跗骨窦外口与其经过的足少阳胆经原穴丘墟穴恰好吻合，针刀松解亦可发挥针刺丘墟穴的近治作用。

本研究结果显示，两组临床疗效差异具有统计学意义（P＜0.05），表明针刀与封闭联合疗法临床疗效优于封闭单独治疗。从VAS 评分分析，针刀联合封闭治疗在治疗3 天后及治疗后3 个月随访时对疼痛的改善效果显著，优于封闭单独治疗。这说明局部封闭治疗在给药期间能有效缓解患踝疼痛，随着局部药物浓度的降低，效果无显著增强。而针刀治疗通过松解粘连组织、降低窦内压，且随着关节炎症的吸收、周围软组织的恢复，在3 个月随访时关节疼痛得到极大的好转。从关节功能方面来看，局封治疗通过缓解患处的疼痛，使关节活动受限好转，但随着时间的推移，关节炎症复发，功能受限，疗效有所下降，而针刀治疗则可松解疏通跗骨窦及周围组织，提高踝关节的稳定性，关节无菌性炎症不易反复，故关节功能恢复较好。针刀与封闭的联合疗法，在治疗早期能够使炎症较快地吸收，缓解患踝的疼痛，疼痛的改善能够提早关节功能锻炼康复的时间，加快关节功能的改善，又能有效避免炎症的反复发作。所以，两者的联合疗法对关节疼痛的缓解、功能的改善等在各个治疗阶段均优于单独治疗。

综上所述，针刀与封闭联合治疗跗骨窦综合征在短期及远期均有良好确切的临床疗效，两者联合，相得益彰。但是针刀在操作时，需要有一定的解剖学基础和外科操作基本功，局部封闭注射时要严格遵循无菌原则操作，准确将药物注入跗骨窦腔内，针刀松解时跗骨窦外口筋膜及跗骨窦后方筋膜需充分松解、减压，方可获得理想效果。本研究临床疗效令人满意，但仍存在不足之处:①针刀治疗跗骨窦综合征的现代医学机制尚未完全明确。②针刀治疗尚未形成一套完备的操作规范。认识本研究的不足，探寻一套完备的操作规范以及血清学检查指标是今后进一步深入研究的方向，以期能将针刀联合封闭治疗跗骨窦综合征更广泛、有效地应用于临床。