段艳蕊，李黔云

（云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650000）

随着当今社会生活节奏和竞争压力加剧，加上不健康的生活方式以及环境污染等，失眠发病率已逐年上升至73.4%［1］，多数患者依赖药物入眠，故对公众生活与健康产生极大危害。尽管目前西医有药物和心理行为等治疗手段，但长期服用镇静或抗焦虑等精神类药品会出现头晕、疲倦、震颤、幻觉等不良反应，并容易产生药物依赖性，病情反复难愈。“子午流注理论”属于时间医学范畴，首见于《黄帝内经》，此理论的基础为五输穴（包括井、合、荥、经与输这5 个特定穴位）和阴阳五行的结合应用，通过干支与脏腑，对经气流注、盛衰开合加以推算，以便按时取穴［2］，充分体现了中医治疗特色。子午流注理论在临床上除了广泛用于针灸领域，更可灵活用于内科治疗，特别是各型的失眠症［3］。笔者总结临床经验，运用“子午流注”理论对失眠进行分型分时段治疗，取得较理想效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选择2016 年7 月至2018 年12 月云南中医药大学第一附属医院内科门诊及住院部就诊的87 例失眠患者。采用随机数字表随机分为2 组。两组年龄、性别构成及病程方面比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 两组一般资料比较

组 别治疗组对照组n 43 44性别（例）男 女21 22 21 23年龄（岁）55.08±8.22 54.70±8.37病程（年）5.42±3.41 5.13±2.85

1.2 诊断标准 西医标准:睡眠障碍诊断标准参考《中国精神障碍分类与诊断标准》［4］:①含难以入睡、早醒、睡眠浅、醒后难以再睡等在内的基本以失眠为唯一表现；②存在失眠与过于在意失眠后果的优势观念；③因不满睡眠质量、数量滋生的明显苦恼或社会功能障碍；④每周出现失眠次数≥3 次，且持续时间超过30 d。

中医诊断标准:失眠诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［5］:①有失眠的典型症状:入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再入睡；晨醒过早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5 h。②有反复发作史。

1.3 纳入标准 ①存在典型失眠表现，符合上述中西医诊断条件；②年龄18～70 岁，性别不限，病程≥1 个月；③接受治疗前1 周内未使用任何促睡眠精神类药物。

1.4 排除标准 ①继发性失眠合并严重精神疾患者；②合并严重心、肝、肾及造血系统等器质性功能障碍者；③不能配合治疗的患者；④妊娠或哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组 予口服艾司唑仑（华中药业生产，批号:H42021522，规格:每片1 mg）1 mg，睡前服用。14 d为1个疗程，治疗2个疗程。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上遵循“子午流注”“十二时辰经络学”理论，对患者睡眠障碍分型及分时段治疗。分型、分时治疗方法见表2。中药用法:龙牡枣仁汤（生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、醋龟甲、栀子、豆豉、枳实、黄连、白芍）；四君柴桂汤（太子参、茯神、白术、炙甘草、炒柴胡、桂枝、白芍、炙远志）；百合固金汤（百合、麦冬、生地黄、当归、桔梗、白芍、浙贝母、乌梅）；加味知柏地黄汤（炒知母、炒黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、炒泽泻、牡丹皮、茯神）。以上各方为分时辨证基本方，临床可根据辨证加减，如内热偏盛者，熟地黄改用生地黄，加用知母、乌梅、大黄；若有心神不交，加用黄连、肉桂；肝郁显著者，加用郁金、合欢花、川楝子、石决明；若惊悸失眠，加龙骨、牡蛎、磁石；痰热者加用清半夏、瓜蒌子、石菖蒲；兼夹瘀血者加用丹参、川芎、生蒲黄；心血不足甚者，可加用当归、赤芍、阿胶、大枣等。中药每天1 剂，疗程同对照组。

表2 “子午流注”分型、分时治疗表

3 疗效观察

3.1 观察指标 评估工具为PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）［6］，心理医师负责评估两组实验对象干预前后睡眠状况。评价表由20 个项目组成，共涉及7 个类目，包括睡眠质量、日间功能障碍、入睡时间、催眠药物、睡眠时间、睡眠障碍与睡眠效率。各类目根据0～3 个等级进行分值统计，将7 个类目的合计分值作为PSQI 总分，分值越高，说明睡眠质量越差。积分评估对应的3个时间段为:治疗前、治疗后2周、治疗后4周。

3.2 疗效标准［5］临床痊愈:夜间睡眠时间超过6 h，或睡眠时间得到纠正；可实现深睡眠，且醒后精力佳。显效:症状明显减轻，睡眠时间延长＞3 h，且睡眠明显改善。有效:症状缓减，睡眠时间延长≤3 h。无效:症状未见明显缓解，或更严重。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。计量数据先接受正态性分布与方差齐性两项检验，如为正态分布且方差齐，实施t 检验，否则行t′检验或秩和检验；计数资料用卡方检验。

表3 两组治疗前后PSQI评分比较

表3 两组治疗前后PSQI评分比较

注:与同组治疗前比较，①P ＜0.05，②P ＜0.01；与对照组同时间点比较，③P ＜0.05

组别治疗组对照组n 43 44治疗前15.49±2.46 15.52±2.27治疗后2周7.68±1.77①③11.23±1.85①治疗后4周4.07±1.77②③6.23±1.53①

3.4 结果

3.4.1 两组治疗前后PSQI 评分比较 见表3。两组PSQI 评分治疗后2 周、4 周均较治疗前降低（P＜0.05或P＜0.01）；两组治疗后2 周、4 周比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4.2 两组疗效比较 见表4。治疗组总有效率为93.02%，对照组为84.10%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。

表4 两组疗效比较 （例）

4 讨 论

中医称失眠为“不寐”，认为病因为“阳盛阴衰、阴阳失交”。基于“子午流注”观点，在人入睡时，心气下敛交于肾中，潜阳入阴，人即进入睡眠。若气血、脏腑机能阴阳紊乱，无法滋养心神，使得阳不入阴，出现入睡障碍。亥时（21～23 时）正是人之阳气收敛于下，阳入于阴，为入睡的最佳时刻。如此时不能入眠，多由于“心肾不交”，或三焦阻遏，使心阳不能下敛于肾，阳气在颠顶散布，导致大脑呈兴奋状态不易入眠。对此型的治疗应滋阴收敛、通畅三焦，方选龙牡枣仁汤。丑时（凌晨1～3 时）的主经为肝经，此时少阳气动，当少阳肝气上扰头部时，通常极易醒来，且不易再次入眠。此类型多发于肝郁、肝气偏盛者。肝郁同时会间接引发肾阴亏虚，肾水无法抗抑心火，心火上扰头府而影响睡眠。治疗宜疏肝益气、养阴平肝，方选四君柴桂汤。寅时（凌晨3～5 时），此时肺经当令，阴气消、阳气涨，机体气血由此时起从静转动，若肺阴不足，便易在此时早醒并再难入眠，责之肺阴不足，因肺之收敛肃降功能乏力，而气机升发又相对亢盛，气盛于上，扰动心神，故而易醒难眠。采取滋阴润肺、聚气宁神治法，选择百合固金汤化裁。若彻夜难眠，同时可兼夹以上各种类型，这类人的体质多以肺肾阴虚、肝肾阴虚为主。对于此复杂类型患者，治以引火归元、益阴固本为主，方可选加味知柏地黄汤［7］。

笔者通过灵活运用中医时间学，打破单纯用于针灸领域的惯性思维，把“子午流注”理论用于指导失眠病的分时辨证及药物治疗，应经络流转时辰，调和气血阴阳，调补五脏，以达到中医所指的“天人相应”。尤其对于中医辨证依据不足的失眠和亚健康患者更具临床指导意义。通过临床观察发现，两组病例治疗后PSQI 评分均有明显下降（P＜0.01 或P＜0.05）；组间比较，治疗组治疗后PSQI 评分优于对照组（P＜0.05），总有效率也优于对照组（P＜0.05）。可见，采用子午流注分时疗法中药干预失眠患者，能显著提升睡眠质量，较西药单一疗法疗效更为理想，可在临床进一步观察运用。