徐玲玲，吴 康，杜钟名，陆梦馨，邹忆怀

肯尼迪病(Kennedy′s disease，KD)又称脊髓延髓肌肉萎缩症(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，病因为X染色体上雄激素受体(androgen receptor，AR)基因外显子1中CAG重复扩增，属于目前已知的9种poly-Q疾病中的一种[1]。该病为X染色体隐性遗传，是一种罕见的神经科疾病，其特点是四肢近端肌肉无力和萎缩，肌束纤颤以及延髓受累[2]。据统计平均起病年龄为44岁，人群发病率为0.09/10万，患病率为1.6/10万[3]。本案病人肯尼迪病诊断明确，但西医尚无有效治疗方案，中医治疗该病的既往文献报道也寥寥无几，邹忆怀教授通过中医治疗缓解肯尼迪病的临床症状，疗效显著，现报道如下。

1 资 料

病人，男，56岁，2016年12月21日以“双下肢力弱2年余，伴活动后喘促1月余”为主诉来我院门诊。病人数年前自感四肢肌肉力量逐渐减弱，上楼时加重，影响日常工作；2014年5月于北京大学第三医院就诊，查肌酶明显升高，上臂磁共振平扫：右肩及上臂、扫及胸背肌肌肉萎缩；肌电图：双上、下肢深感觉径路周围段传导阻滞，双上肢周围段、双下肢各段诱发电位(MEP)传导阻滞，范德瑞尔遗传学分析报告：被检样本CAG重复数为42，确诊为肯尼迪病。后多处寻医问诊，或以补肾壮阳或以甲钴胺注射等中西医结合对症治疗，未见好转，遂来我院求治。既往无特殊病史，家族中有1个哥哥确诊为脊髓延髓肌肉萎缩症。

刻下症：双颊部凹陷明显，吐字稍有含糊，双上、下肢力量较弱，无呛水，眠差，入睡困难，每晚可睡3～4 h，噩梦纷纭，常有心烦。白天可上2层楼梯，平地走200 m左右，纳差，大便2日1行，舌肌纤颤、舌头难以坚持抬起，舌质暗、有瘀斑，舌体胖大、边有齿痕、苔薄白，右脉弦滑，左脉弦细。专科查体：意识清，精神稍差，意识内容无异常，颅神经查体未见异常，四肢肌力4+级，左手鱼际肌萎缩明显，双手指间肌萎缩，双上肢可见肌束颤动，四肢肌张力正常，腱反射存在，病理征阴性。考虑该病病机是脾肾不足，兼瘀血阻络，中医诊断：痿病，脾肾不足血瘀证；西医诊断：肯尼迪病。以健脾益肾活血为治则，处方：党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，怀山药30 g，熟地黄10 g，肉苁蓉15 g，桃仁10 g，当归15 g，佛手10 g，天麻10 g，枳壳10 g，木瓜15 g，菊花10 g，丹皮10 g，独活15 g，桑寄生15 g，肉桂6 g。14剂，水煎服。嘱病人定期复查肌酶，日常活动注意安全。

2017年2月8日二诊：病人现上2层楼梯可，持续走300～400 m左右觉累，睡眠较前好转，平均维持在5 h左右，夜间易醒，3次以上。纳可，体重无明显减轻，大便1日1行，舌肌仍有纤颤，舌体淡暗，瘀斑较前明显缓解，舌体胖大，未见加重，边有齿痕，苔薄白，右脉弦滑，左脉弦细。于前方去菊花、丹皮，加鹿衔草15 g、龟板15 g，壮骨益肾，潜阳安神，14剂水煎服，嘱病人平日在能接受的范围下稍加行走锻炼，晚上平躺在床上自然放松，切忌带着“要马上睡着”“怎么还睡不着”的任务心态。

2018年8月15日三诊：病人前段时间因家庭琐事繁忙，停服中药1月余，渐觉活动耐力减退，肌无力感明显加重，难以维持出租车司机的工作，遂急来我科求治，自诉在停药期间，四肢无力感明显，舌肌颤抖、肉跳感明显，浑身疲乏，刻下见活动后汗多，右手肌肉萎缩较左侧重。睡眠尚可，每晚6～7 h，中间易醒，醒3次以上，大便2日1行，质偏干，舌体胖，有瘀斑，舌肌纤颤，脉弦细。2018年3月查肌酶：肌酸激酶(CK)1 138 U/L，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)40 U/L。以补中益气为治则，处方：炙黄芪15 g，党参10 g，茯苓15 g，山药30 g，砂仁6 g，柴胡10 g，陈皮10 g，木瓜15 g，天麻10 g，枸杞子10 g，红景天10 g，肉苁蓉15 g，熟地黄10 g，黄柏10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日2次。嘱调整枕头至合适高度入睡，白天可稍加锻炼。

2018年9月5日四诊：病人自诉无力感明显好转，可行走400 m左右，睡眠尚可，夜间醒1～2次，食欲可，有汗出，舌肌纤颤，舌体不瘦，边有齿痕，较前稍减轻。舌质淡暗，瘀斑较少，苔薄白，脉沉弱细，继以健脾补肾，于前方加当归30 g、菊花10 g、炒白术15 g，14剂。现病人肌力仍较正常人稍弱，但与初诊相比有明显好转。

2 讨 论

肯尼迪病是由X染色体上AR基因外显子1中CAG重复扩增引起的延髓和脊髓的运动神经元退行性疾病[4]。突变的AR在运动神经元中积累，其毒性作用导致运动神经元退化、死亡[5]。临床表现可归纳为神经肌肉系统受累表现和非神经系统表现两大类[5-8]：前者主要以下运动神经元损害为主，可见缓慢进展的肢体及延髓部肌肉萎缩、无力、肌束震颤、延髓麻痹等，大部分病人肌酶升高至1 024 U/L左右[9]，肌电图示感觉神经动作电位的缺失或波幅降低，且感觉神经动作电位损害早于运动神经动作电位[10]，运动神经动作电位损害以下运动元为主，偶有病例可不伴感觉神经受累[11]；后者包括雄激素不敏感现象，还有糖耐量异常、高脂血症等内分泌异常和心律失常、尿潴留、睡眠异常等。

脊髓延髓肌肉萎缩症的诊断标准是CAG扩增数≥38个[12]。该病常误诊为肌萎缩侧索硬化等其他运动神经元病，或是肌营养不良症、多发性肌炎等肌病[13]。目前该病主要是对症治疗，根据其发病机制，雄激素剥夺是主要的治疗选择，疗效已在动物模型中证实[1]，其中研究较多的是leuprorelin，通过抑制睾酮释放以减少毒性AR聚集[14]。亦有其他治疗如左卡尼汀为肌肉细胞提供能量缓解肌肉无力，或是维生素B12营养神经等。有研究者建议通过康复训练，防止失用性肌萎缩。既往中医药治疗该病的报道极少，均从补虚的角度治疗脊髓延髓肌肉萎缩症，并取得了一定疗效[15-18]。然本病以虚为本，又多夹杂实证和变证，仅健脾温阳补肾，恐难覆盖所有病人情况。还需辨证论治，根据病人不同情况予以不同治疗，方可提高疗效。

该病人主要症状是下肢力弱、肌肉萎缩，属中医学“痿病”的范畴。该病虽后天发病但本为先天不足，肾主生殖，本病常有男性乳房发育、生殖能力下降等肾精不足表现，是为肾虚；脾主肌肉四肢，肌肉萎缩无力是脾胃不能运化水谷化生气血所致，故认为该病本质是脾肾不足，但常兼有瘀血、痰浊、风象。久病多瘀多痰，脾虚不能运化水液，痰浊内停，阻碍气机，气滞血瘀，瘀血内停，死血不去新血难生，死血顽痰留滞，病情易反复缠绵难愈。脾肾亏虚，精血不足，阴不制阳，阳动虚风内生，病人肉跳感、舌肌纤颤、震颤均为风象，邹教授常佐以平肝息风化痰的天麻、钩藤、菊花，同时合用养血柔肝息风的当归、赤白芍。首诊时病人瘀象明显，治以健脾补肾活血，以四君子汤、地黄丸加减；二诊时病人诸症较前好转，瘀象改善，效不更方，原方加鹿衔草、龟板加强补肾强壮之功；三诊时病人乏力明显伴汗出，以补中益气汤加减，此处用黄芪，一则补益中土温养脾胃，本草求真认为其是“补气诸药之最”，二则补肺实卫，固表止汗。党参、茯苓、山药、白术等加强补气健脾，熟地、枸杞、肉苁蓉补益肾精，砂仁、陈皮健脾理气使补而不滞，天麻、白芍、木瓜平肝柔肝息风，同时佐以黄柏清热，强调在补虚中不忘泻实；故四诊时，乏力、出汗较前明显缓解，同时睡眠质量大有改善，增加了病人生活的信心。该病人在邹教授门诊服药至今已4年余，肌无力症状明显改善，行走距离逐渐提升，现可正常的生活工作，舌体瘀斑明显变浅。2014年发病时CK 995 U/L；2018年病人停药病情加重，CK 1 138 U/L；2019年2月病人复查CK 512 U/L，肌酶较前未升高反有所下降，表明中药治疗极大地延缓了该病人疾病的进展，疗效较佳。

邹忆怀教授认为本病根本在于脾肾不足，在疾病的不同阶段又伴有瘀血、痰浊、火热等，治疗应攻补兼施，但补益脾肾的治则应贯穿治疗始终。该病缠绵难愈，建议长期服中药调理，尤其是在病情波动期间，中药能够有效改善不适，提高生活质量。