刘 菲，赵洋洋，武 鑫，高吊清，贾旭林

小儿肺炎是儿童时期常见的疾病，一年四季均可发病，心力衰竭是目前小儿肺炎比较常见的严重并发症，早期诊断肺炎合并心力衰竭，及时给予积极的治疗，对于改善预后、降低死亡率至关重要。血清脂联素(APN)为脂肪细胞分泌的一种血浆蛋白，可通过调节机体抗炎作用来实现心肌重构的抑制作用。氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)属于心脏血管神经激素，具有扩血管、利尿等改善心功能的作用。有报道指出在成人慢性心力衰竭的血浆中APN及NT-proBNP水平随着心功能分级的增加而明显增高，且与APN及NT-proBNP呈正相关。本研究检测小儿肺炎合并急性心力衰竭患儿血清中的APN和NT-proBNP水平，并与左室射血分数(LEVF)、改良Ross评分进行相关分析，为早期发现肺炎合并急性心力衰竭及其病情评估提供可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西省儿童医院2018年6月—2019年 6月收治的85例小儿肺炎患儿及同期40名体检健康的儿童(对照组)。依据中华医学会儿科学分会于2006年制定的《小儿心力衰竭的诊断与治疗》[1-2]中心力衰竭改良Ross评分标准将85例小儿肺炎患儿分为无心衰组(评分0～2分)、轻度心衰组(评分3～6分)、中重度心衰组(评分 7～12分)。均无严重肝肾功能障碍、心脏疾病、免疫系统疾病等。无心衰组45例，其中男23例，女22例，年龄4～30(14.1±3.2)个月；轻度心衰组25例，其中男13例，女12例，年龄6～36(16.2±3.6)个月；中重度心衰组15例，其中男9例，女6例，年龄3～28(12.4±2.6) 个月；对照组40名，其中男22名，女18名，年龄4～36(15.8±2.8)个月。4组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①85例患儿均符合《儿科疾病诊断标准》中关于小儿肺炎的诊断标准；②年龄1～36个月；③家属均知晓此次研究内容， 并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等原发性心脏病的患儿；②合并重度贫血、肝肾功能严重不全的患儿。

1.3 方法 所有研究对象于诊断当天清晨抽取4 mL静脉血送生化室测APN、NT-proBNP、肌钙蛋白 I(cTnI)。采用双抗体两步夹心酶联免疫吸附法(ELISA) 测定血浆中 APN、NT-proBNP水平。APN试剂盒由美国 TPI公司提供，NT-proBNP试剂盒由美国亚培公司提供，cTnI采用快速免疫分析仪进行测定。具体操作步骤严格按照说明书进行。

2 结 果

2.1 4组血清APN、NT-proBNP、cTnI水平比较 中重度心衰组APN、NT-proBNP、cTnI水平高于于其他3组，差异均有统计学意义(P<0.05)；轻度心衰组APN、NT-proBNP、cTnI水平均高于无心衰组与对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；无心衰组APN、NT-proBNP、cTnI水平均高于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别样本量APN(μg/mL)NT-proBNP(pg/mL)cTnI(μg/L)无心衰组457.11±2.02①②105.28±25.34①②0.03±0.01①②轻度心衰组2514.32±3.48①458.24±56.46①0.18±0.02①中重度心衰组1517.58±4.11704.24±68.320.35±0.03对照组406.01±1.82①②③87.28±15.67①②③0.02±0.01①②③

与中重度心衰组比较，①P<0.05；与轻度心衰组比较，②P<0.05；与无心衰组比较，③P<0.05。

2.2 4组LVEF比较 中重度心衰组LVEF均低于其他3组，差异均有统计学意义(P<0.05)；轻度心衰组LEVF低于无心衰组与对照组；无心衰组LVEF低于对照组；差异均有统计学意义 (P<0.05)。详见表2。

表2 4组LVEF比较(±s) 单位：%

与中重度心衰组比较，①P<0.05；与轻度心衰组比较，②P<0.05；与无心衰组比较，③P<0.05。

2.3 APN、NT-proBNP与改良Ross评分及LEVF的相关性 多重线性回归分析表明，APN、NT-proBNP水平与改良Ross评分呈正相关(r值分别为0.863、0.741，P<0.05)，而与LEVF呈负相关(r值分别为-0.681、-0.499，P<0.05 )。

3 讨 论

急性心力衰竭是小儿常见死亡原因，是小儿肺炎常见的严重合并症，儿科医师如何早期发现心力衰竭，同时准确评估心力衰竭的严重程度，并给予及时正确的治疗，是目前临床工作中的当务之急。

目前临床普遍使用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级评估心力衰竭的严重程度，也可用于指导儿童心力衰竭的诊断[3]。但是由于婴幼儿理解表达能力差，因此，评估结果受主观因素影响大。Peng等[4]研究发现LVEF是反映心功能级别的可靠指标，目前广泛用于判断小儿心功能状态，但是小儿做超声心动图检查时不易主动配合，很难获得可靠的心功能数据，因此，有必要寻求一种简单快捷、准确度高、比较实用的心功能评估手段，以便于临床医师早期准确诊断小儿心力衰竭。

小儿肺炎合并急性心力衰竭的主要发病机制为：①肺炎时缺氧引起肺动脉高压，导致心脏后负荷加重；②肺炎时过度激活神经激素，如抗利尿激素分泌量升高，引起水钠潴留，导致前负荷增加；③肺炎导致心肌缺氧受损，心肌收缩力降低，心排血量降低，从而引发心力衰竭[5-8]。

BNP和NT-proBNP由B型脑钠肽前体(proBNP)裂解而成，其中NT-proBNP 的半衰期较长不易受到药物的干扰，敏感性高，对跟踪病人病情的临床价值较高[9]。NT-proBNP可以较敏感地反映左心室壁张力及压力的变化，其血清中浓度会先于各项临床症状而先升高，是目前早期诊断心肌受损或者缺血、心力衰竭的指标之一。有研究表明，NT-proBNP水平的高低与心力衰竭症状呈正相关，而与LVEF呈负相关[10-11]。

APN为脂肪细胞分泌的一种血浆蛋白，有抗炎、抗动脉氧化以及提高葡萄糖摄取能量等生物学作用。高脂联素是心力衰竭病人机体处于高消耗状态的一种重要标志，多数体重有所下降，导致APN生成增加，进一步加重病人的能量消耗，进而形成恶性循环[12-15]。有研究显示，APN的升高是机体受到损害时的一种生理性保护，促进脂肪和糖的分解代谢，进而为心脏提供足够的能量，因此，在心力衰竭病人中具有积极的作用[16-17]。

本研究发现肺炎合并心力衰竭患儿血清中APN、NT-proBNP水平显著高于无心衰组与对照组，随着心力衰竭程度的加重，APN与NT-proBNP水平逐渐升高。Pearson相关分析显示肺炎合并心力衰竭患儿血清中APN、NT-proBNP均与心力衰竭程度呈正相关，表明APN与NT-proBNP可同时作为小儿肺炎合并心力衰竭的血清标志物。

综上所述，联合检测血清中APN与NT-proBNP水平对诊断小儿肺炎合并急性心力衰竭的敏感性高，且检查操作简单，检测结果准确及时，有望为小儿肺炎合并急性心力衰竭的诊断及疗效判断提供新的思路。