吴钢 黄鹤 徐伟 蒋学俊 崔博 李莉 赵志明 朱刚艳 江洪 黄从新

自从无导线心脏起搏器技术应用于临床以来[1],中国有多家医院都开展了其临床应用,并取得了较好的效果[2－4].笔者遇到一例右房、右室极度扩大的患者,利用套索技术成功植入Micra无导线起搏器(Medtronic,Minneapolis,MN),报道如下.

患者男性,83岁,1992年因反复晕厥,诊断为病窦综合征,植入单腔心室VVI起搏器;2004年因为起搏器电池耗竭更换脉冲发生器,未更换电极;2006年起搏系统功能故障,经检测为电极断裂,再次植入心室电极,原电极未拔除,剪断后埋置在囊袋内;2014年,再次因起搏器电池耗竭更换起搏器.2019年,起搏器囊袋部位逐渐红肿,经抗生素等治疗无效,红肿部位破溃,起搏器及电极裸露(图1).彩色超声心动图:左房内径56 mm,左室舒张未期内径55 mm,右房内径108 mm,右室舒张内径41 mm,左室射血分数0．50,肺动脉收缩期血流107 cm/s.超声提示:全心大,以右心大为主,三尖瓣瓣环扩张并三尖瓣极重度返流,肺动脉压轻度增高,右房压力重度增高.图2.经心内科、心胸外科和电生理医生讨论,建议植入无导线起搏器,然后拔除原起搏系统.

图1 患者埋置起搏脉冲发生器部位的照片

患者消毒铺巾后,取仰卧位.穿刺右侧股静脉、置入7 Fr鞘管.给予肝素3 000 IU.在鞘管处扩大切口,通过交换导丝用18 Fr的鞘管扩张后,置入27 Fr鞘管.Micra递送系统在体外充分冲洗,通过鞘管经下腔静脉送入右房,操作尾端按钮,打弯后跨三尖瓣送入右室.操作递送导管试图把起搏器植入右室低位或中位间隔部.此时,反复操作导管不能到位.具体原因:通常的操作时递送导管打弯进入右室后,形成一定的弧度,导管头端指向心底部,其弧形顶端以三尖瓣环顶端作为支撑,外旋后导管头端转向间隔部,推送起搏器到位.由于患者右房、右室都极度扩大导致三尖瓣环扩张,导管打弯进入右室后,其弧形顶端没有接触到三尖瓣环顶部,失去支撑,使递送导管跨瓣后处于悬空状态,反复旋转导管不能接触间隔部;由于跨瓣后形成的自然弧度,向前推送导管,头端反复移向心底部,不能到达心尖部.经过反复尝试,没有送达合适的植入位置.那么下一步如何处理?我们使用了套索技术.具体操作如下:

Seldigger法穿刺左侧股静脉,置入7Fr鞘管,送入一个15 mm Amplatz鹅颈圈套器 (Medtronic,Minneapolis,MN),回撤递送导管,将递送导管穿过圈套器套索,将套索移至递送导管弧形的顶部,推送导管跨三尖瓣(图3A).收紧套索,牵拉圈套器尾端,使递送导管变直,然后外旋,导管相对“变长”,推送输送导管,将起搏器送至间隔部.本例输送起搏器至低位间隔(图3B、C),释放起搏器.套索技术见示意图(图4).X线下观察,起搏器贴附良好.测试起搏阈值(0．75 V)、感知(8 m V)和阻抗(700Ω)均在正常范围.

术中患者无特殊不适,生命体征平稳,无新的心律失常发生,X线透视下无心包积液.术后第二天,将原起搏器移除,原电极导线截断后包埋处理.观察1个月.体外程控测试各项参数良好,动态心电图提示全程VVI模式起搏.

图2 患者心脏超声图像

图3 患者X线影像

图4 套索技术示意图

讨论 无导线起搏器没有电极导线,体积小,直接植入心腔,可以避免常规心脏起搏器植入引起的囊袋和起搏系统感染的并发症.无导线起搏适用于适合VVI模式起搏的患者,如持续性心房颤动伴心动过缓的患者,也适用于既往起搏系统感染的患者,以及老年、体弱、合并糖尿病等易于发生感染的患者[5].本例患者有两次更换起搏器的历史,近期又出现囊袋感染,是起搏系统移除的指征,加之患者年龄较大,是无导线起搏的适应证.

无导线起搏器的植入方法比较简单,对于心脏结构基本正常的患者,植入成功率较高[6].本例患者心脏增大,尤其是右心增大特别明显.该例植入Micra无导线起搏器的体会:①递送导管本身有一定的弯度,跨越三尖瓣环比较容易.②递送导管直径较粗,达到24Fr,不如射频消融导管操作灵活,操作时一定要慢.③对于大的右室来说,递送导管弯度太小,其弧形顶部不能接触三尖瓣环,悬浮在心腔里.④递送导管没有可塑性.使用套索技术之前,笔者曾想对导管塑性,撤出递送导管后,手工塑型,让头端弯度更大一些,以便能顶住三尖瓣环上端,由于递送导管很粗,可塑性差,没有成功.⑤对于极度增大的右心系统,尤其是三尖瓣环扩大,返流严重的病例,常规方法植入比较困难,套索技术虽然多穿刺了一个股静脉,多使用一个鹅颈圈套器,仍然是安全的.