冯 颖，张 岩，王洪伟，项良碧 (.沈阳药科大学生命科学与生物制药学院,辽宁 沈阳 006；.解放军北部战区总医院骨科，辽宁 沈阳 006)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)常常会导致患者术后更高的疾病复发率、致残率及病死率[1]。脊柱术后SSI的发生率高达14.0%，感染的发生使患者的住院时间及抗菌药物使用时间均延长，患者的医疗费用增加[2-4]。有研究显示，脊柱术后感染患者住院费用较未感染患者高4倍左右[5]。预防及控制感染是临床提高脊柱疾病患者生存率、手术成功率及减少致残率、二次手术率的重要环节，亦是降低手术危害的重要方法，故应基于临床病原学检查以及抗菌药物应用原则指导抗菌药物的应用，预防和控制术后感染。本研究对解放军北部战区总医院2013年1月至2017年1月收治的脊柱术后出现感染患者的临床资料进行回顾性分析，根据组织培养及药敏试验结果，探索微生物学特点，以期为临床脊柱术后感染的治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

解放军北部战区总医院2013年1月至2017年1月收治的行脊柱后路开放手术患者共1 811例，其中发生术后SSI患者25例，总体感染率为1.4%。所有患者于术前30 min静脉滴注头孢菌素类药物(如头孢呋辛)或林可酰胺类药物(如克林霉素)预防手术部位的感染。本研究纳入的25例术后SSI患者中男16例，女9例；年龄28～80岁，平均(58.92±11.99)岁；住院时间17～80 d，平均(33.40±15.82)d；平均手术时间(200.04±80.55)min；平均术中出血量(546.80±574.35)mL；发现感染时间为术后2～14 d，平均(5.56±3.18)d。

1.2 研究方法

对25例患者的病历资料进行回顾性分析，记录并分析患者感染征象、细菌培养结果、治疗方法及随访情况等资料。

1.3 术后感染诊断标准

患者在术后30 d内出现以下至少一种情况时即可被诊断为感染：①由医生打开或自然裂开的切口，能看到坏死组织、脓性分泌物，或能够从患者切口穿刺获得脓液。②患者手术部位局部疼痛、红肿，有明显渗出液，C-反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、红细胞沉降率(ESR)等炎性指标异常升高，患者体温≥38.0 ℃；③组织病理学培养为阳性，经再次手术探查或影像学检查发现感染证据[6-7]。

1.4 细菌培养

标本包括切口感染炎性物质、深部穿刺液、坏死组织及血液。切口处标本局部避免应用抗生素或消毒制剂，采样前用无菌盐水或70%乙醇擦拭，然后用无菌拭子采集深部伤口或溃疡基底部的分泌物，或剪取深部病损边缘的组织；对于封闭的脓肿或组织，采用注射器穿刺抽取或手术活检取出放入无菌容器内。所有标本一经取出立即送检，以免影响组织培养结果[8]。

1.5 培养鉴定与药敏试验

分离菌株严格按照《全国临床检验操作规程》进行操作。药敏试验依据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)/美国临床实验室标准化协会(CLSI)指定的K-B琼脂法进行，药敏实验结果判定严格参照CLSI标准。

2 结果

2.1 SSI临床表现

本研究25例患者中，5例患者出现了手术切口部位红肿、疼痛，有血性或淡黄色的渗出液，并伴有体温升高，体温>38.0 ℃，CRP、ESR、降钙素原(PCT)、WBC等炎性指标不同程度升高，其中2例患者经超声检查提示切口处有液性暗区，局部隆起，有波动感，不排除切口内有血肿；4例患者切口处有血性或淡黄色渗出液，合并炎性指标升高，但体温未见明显升高；11例患者体温升高，体温>38.0 ℃，CRP、ESR、PCT、WBC等炎性指标明显高于正常值，切口处未见明显异常；5例患者仅出现了CRP、ESR、PCT、WBC等炎性指标升高，体温及手术切口部位无明显异常。

2.2 微生物学特点

对25例患者进行病原学培养，共培养出革兰阳性菌(G+)13株，占总菌株的44.83%，居前3位的依次是表皮葡萄球菌(13.79%)、人葡萄球菌(6.90%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.90%)；革兰阴性菌(G-)12株，占总菌株的41.38%，居前3位的依次是鲍曼不动杆菌(13.79%)、大肠埃希菌(10.34%)、肺炎克雷伯菌(6.90%)、铜绿假单胞菌(6.90%);真菌4例，占总菌株的13.97%，见表1。

表1 病原菌分布及构成比

2.3 药敏试验结果

将培养出的29例致病菌进行药敏试验，结果显示，革兰阳性菌对青霉素、红霉素等药物耐药严重，对万古霉素、利奈唑胺等药物敏感，对于克林霉素、苯唑西林等药物大部分敏感。革兰阴性菌对氨苄西林、氨曲南等药物耐药严重，对于美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等药物相对敏感，见表2。

2.4 SSI治疗

本研究25例患者中，14例患者组织培养阳性，11例患者未培养出致病菌。大部分患者仅选用一种或更换一种抗菌药物即可治愈，仅有少数患者因其致病菌较多且繁杂，先后更换了3种或4种抗菌药物才治愈。治疗药物中使用频次较高的第三代头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有较强的抗菌作用，见表3。

本研究25例患者中共有5例患者进行了清创缝合术，其中3例患者根据药敏试验结果最终选用美罗培南治疗后切口愈合良好，2例患者选用头孢曲松及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗后切口愈合。除此之外，2例患者行超声检查提示手术切口处有液性暗区，经超声引导下穿刺引流后，根据药敏试验结果，1例选用万古霉素，1例选用头孢哌酮/舒巴坦治疗后切口愈合。其余18例患者均采用常规切口感染处理，并选用较为敏感的抗菌药物治疗1～2周后切口愈合良好。

表2 细菌药物敏感性(%)

表3 脊柱术后感染患者药物治疗[例(%)]

3 讨论

近年来脊柱术后切口感染致病菌持续变化，相应的抗菌药的敏感性也不断变化。本研究分离出的革兰阳性菌占44.83%，革兰阴性菌占41.38%，这与其他研究比例有所不同[9-10]，但分离出的前三位细菌与马玉海等[10]研究大体相同，分别是表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌。表皮葡萄球菌虽然是人体皮肤及黏膜的正常定植菌群，但在人体受到严重创伤、免疫力低下时可引起感染等并发症[11]。近年来表皮葡萄球菌检出率逐年上升，在革兰阳性球菌中居首位，且在临床骨科标本中检出率较高[12-13]。本研究药敏试验结果显示，革兰阳性菌对青霉素等耐药严重，而敏感的抗菌药物为万古霉素、利奈唑胺。革兰阴性菌对氨苄西林、氨曲南等药物耐药严重，敏感药物为美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等。本研究中培养出的革兰阳性菌及革兰阴性菌对于头孢呋辛均出现了严重耐药，考虑出现此结果的可能原因：①本研究中的研究对象手术时均预防性应用了头孢呋辛或克林霉素预防感染，术后出现感染可能由耐药菌株导致；②近些年抗菌药物预防性应用的不规范，导致耐药菌株数量逐年上升。故对怀疑切口感染者，尽早行组织培养、药敏试验并进行相应的药物调整是减少术后感染危害及改善预后的重要措施。

对于脊柱手术、骨内固定术等Ⅰ类切口，因手术创伤大，常植入内固定物，故推荐使用抗菌药物预防脊柱术后切口感染，临床中推荐预防性使用第一、二代头孢类抗菌药物[14]，对β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺酶抑制剂过敏的患者，可以用克林霉素代替[15]。近年来，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的增多，使得头孢菌素的预防性效果减弱，故于区域内覆盖抗生素是防治SSI的一种有效的方法。研究表明，预防性全身给药后切口处血药浓度低于血清浓度，达不到推荐目标值，而局部给药不仅可以长时间维持较高血药浓度，还可避免口服或静脉内给高剂量抗菌药物的全身性不良反应，故在静脉滴注头孢菌素基础上，于切口缝合前局部应用万古霉素粉剂可减少脊柱术后切口感染的发生[16-21]。但该项预防措施仍存在争议，原因是有研究表明局部使用万古霉素可增加伤口感染革兰阴性菌的概率[22-24]，故万古霉素局部使用的利弊权衡还需要更多的临床证据支持。

抗菌药物的使用应维持到整个手术结束，清洁手术(Ⅰ类切口)的预防用药时长不应超过24 h，盲目延长使用时间并不能提高预防感染的效果，相反会导致其他并发症的出现，同时造成耐药菌株的大量产生[25]。因此，不规范的长时间大剂量使用抗菌药物弊大于利。临床中已确诊发生脊柱术后切口感染时，应尽早使用敏感性抗菌药物，并持续监测患者症状、手术切口部位情况，每2～3 d进行1次实验室检查。当患者体温正常，连续2～3次复查ESR、WBC、CRP等感染指标正常时，即可停用抗菌药物[26]。

SSI是脊柱手术中影响临床最终结局、质量及成本效益的重要因素，适当的优化抗菌措施可以有效降低SSI的发生，提高脊柱手术患者的获益。本研究对脊柱术后切口部位感染常见的病原菌及相应的药物敏感性进行了分析，为经验性抗菌治疗提供了指导，并可能有助于未来的研究。本研究表明，脊柱后路开放手术感染主要以表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌为主，临床医生在等待病原菌培养及药敏试验结果时可经验性选择对其较为敏感的万古霉素、美罗培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂进行治疗，但对于临床中是否局部应用万古霉素预防SSI尚存在争议，仍需进一步研究。