黄宁

【摘要】 目的：观察比较双镜联合与开腹手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的效果及对TBil、ALP、ALT水平的影响。方法：选择2015年1月-2018年12月本院收治的80例诊断为AOSC的患者作为研究对象，按照随机数字表法分为传统组（n=40）与双镜组（n=40）。其中传统组采取开腹手术治疗，而双镜组则采取双镜联合（即胆道镜和腹腔镜）下胆总管切开取石术治疗，对患者进行8个月的随访。对比两组治疗前后肝功能水平和治疗后的临床效果、术后相关并发症发生率及复发率。结果：两组治疗后肝功能水平均明显降低，且双镜组肝功能水平均明显低于传统组（P<0.05）;双镜组临床治疗总有效率为97.5%，明显高于传统组的85.0%（P<0.05）;双镜组并发症发生率为2.5%，复发率为0，均明显低于传统组的17.5%、10.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在AOSC的相关治疗中，采取双镜联合手术治疗，可明显改善术后肝功能水平，减少术后并发症，有效提高治疗效果，减少术后复发，效果理想。

【关键词】 双镜联合 开腹手术 急性梗阻性化脓性胆管炎 TBil ALPALT

[Abstract] Objective： To observe and compare the effect of double-mirror combintion and open surgery on acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC） and its influence on TBil， ALP and ALT. Method： A total of 80 patients with AOSC treated in our hospital from January 2015 to December 2018 were selected as the objects. They were randomly divided into the traditional group （n=40） and the double-mirror group （n=40）. The traditional group was treated by open surgery， while the double-mirror group was treated by double-mirror combintion choledocholithotomy （choledochoscopy combined with laparoscopy）， and the patients were followed up for 8 months. The levels of hepatic function factors before and after treatment， clinical efficacy， postoperative complications and recurrence rate of two groups were compared. Result： After treatment， the levels of hepatic function factors in two groups were significantly decreased， the levels of TBil， ALP and ALT in the double-mirror group were significantly lower than those in the traditional group （P<0.05）. The total effective rate of clinical treatment in the double-mirror group was 97.5%， which was significantly higher than 85.0% in the traditional group （P<0.05）. The incidence of complications was 2.5% and the recurrence rate was 0 in the double-mirror group， they were significantly lower than 17.5% and 10.0% in the traditional group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of AOSC， the double-mirror combination and surgery therapy can significantly improve the level of TBil， ALP and ALT， reduce the incidence of complications， effectively improve the therapeutic effect， reduce the recurrence after operation， and the effect is ideal.[Key words] Double-mirror combintion Open surgery Acute obstructive suppurative cholangitis TBilALP ALTFirst-authors address： Beijing Changping District Hospital， Beijing 102200， China

胆管梗阻及细菌感染等急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive supputative cholangitis，AOSC），导致患者发生严重的胆管内压升高，损伤肝脏胆血屏障，大量细菌和毒素进入血循环，导致以肝胆系统病损为主的多菌种、强毒力、高胆红素血症、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症，是急性胆管炎的严重形式[1-2]。目前針对此患者尚无针对性治疗的特效药物，因此手术治疗为首选的治疗手段[3]。传统开腹胆囊切除胆道探查术，可将胆石取出同时进行引流术，但该手术创伤大、术后恢复较慢。随着微创技术飞速发展，腹腔镜、胆道镜日益发展成熟，已经成为双镜联合治疗的一种成熟的术式，在临床上得到越来越多的认可[4]。此次研究将本院AOSC患者进行两种不同的手术方式治疗，获得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2018年12月本院收治的诊断为AOSC的80例患者作为研究对象。纳入标准：以腹痛、畏寒、发热、黄疸等症状就诊，经彩超、MRI或腹部CT检查有胆管结石并存在胆管扩张;临床资料完整;可配合麻醉及手术。排除标准：既往胆囊手术史;休克;合并多器官损伤;严重感染。按照随机数字表法分为传统组（n=40）和双镜组（n=40）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均在全身麻醉下取平卧位。传统组：开腹胆管探查取石术，切口取右肋缘下斜，切开胆总管取石，放置T型管，缝合胆总管壁切口。双镜组：腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石术，常规“四孔”法，先切胆囊，显露胆总管前壁，以胆囊管汇入处上下切开，电钩电灼减少出血。依结石大小选择胆总管壁切口长度，经右锁骨中线戳卡插入胆道镜探查胆道。依次探查后网篮套取松动漂移结石，对嵌顿者取活检钳沿结石周边撬动，松动后再用网篮套取出;若结石较大或撬动困难，则冲击波碎石，用电极导线击碎结石后再取出。镜下观察十二指肠乳头，胆道镜可直接进入并扩张，确认胆总管下端通畅后，于胆总管放置T型管，缝合胆总管壁切口。

1.3 观察指标与评价标准 对比两组治疗前后肝功能[总胆红素（TBil）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）]水平，临床治疗效果、术后相关并发症及随访复发率。临床治疗效果判断标准：临床症状消失，出院前复查肝功能水平恢复正常，无并发症为治愈;临床症状消失，出院前复查肝功能水平大致正常，有轻微并发症经对症治疗后消失为显效;临床症状消失，出院前复查肝功能水平较治疗前明显下降，存在并发症经对症治疗后好转为有效;除外以上情况为无效[5-6]。总有效=治愈+显效+有效。并发症主要包括感染、结石残留、胆汁瘘、多器官功能衰竭。复发以术后出院开始观察8个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 传统组男27例，女13例;年龄34～62岁，平均（45.7±4.1）岁。双镜组男26例，女14例;年龄31～65岁，平均（46.1±4.2）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后肝功能水平比较 两组治疗前TBil、ALP、ALT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后TBil、ALP、ALT水平均明显降低，且双镜组各指标水平均明显低于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组临床治疗效果比较 双镜组临床治疗总有效率为97.5%，明显高于传统组的85.0%，差异有统计学意义（字2=3.914，P=0.048），见表2。

2.4 两组并发症与复发情况比较 双镜组并发症发生率为2.5%，复发率为0，均明显低于传统组的17.5%、10.0%，差异均有统计学意义（字2=5.000、4.211，P=0.025、0.041），见表3。

3 讨论

化脓性胆管炎是普外科常见危重急症，而继发急性梗阻最首要治疗原则是解除胆道梗阻，术中尽可能取净结石，胆道减压引流，通畅胆汁引流为治疗的目的[7-8]。此病一旦发作即为急诊情况，需要在时间窗内完成急诊手术治疗，而在传统手术中，多采取开腹手术，术中视野大，可方便双手操作，但是因此创伤大，恢复慢，且部分结石部位隐匿，因此多造成术后清石不彻底的并发症。随着微创手术的不断发展，伴随着内镜的应用，在手术治疗期间，在高清内镜下，避免血管、组织等干扰，可完成胆管结石的清除，使得患者的肝功能得到较快的恢复[9-11]。而在操作中应注意：宜选择胆总管向近端肝总管伸入探查，胆道镜探查取石抵近胆管壁切口，远端为胆道镜拐向支撑点，向下伸入胆总管远端。宜留置T型管可减少术后胆漏的发生，还有助于彻底通畅胆汁引流，缓解胆道内压力[12-14]。文献[15-17]研究中指出，急性梗阻性化脓性胆管炎者研究组联合治疗，对照组开腹治疗，术后1周，研究组直接胆红素、白细胞计数、谷丙转氨酶均明显低于对照组，并发症发生率明显低于对照组。本研究中，两组治疗前肝功能指标TBil、ALP、ALT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。可见AOSC患者手术治疗前，其肝功能均较差。两组治疗后肝功能指标TBil、ALP、ALT水平均明显降低，且双镜组肝功能指标TBil、ALP、ALT水平均明显低于传统组（P<0.05）;双镜组临床治疗总有效率为97.5%，明显高于传统组的85.5%，双镜组并发症发生率为2.5%，复发率为0，均明显低于传统组的17.5%、10.0%（P<0.05）。而经过手术治疗后，患者肝功能水平明显下降，其中采取双镜联合治疗较传统开腹手术，对异常的肝功能改善更明显，且术后并发症更少，复发率更低，本组研究结果与文献[18-21]研究结果相近。

综上所述，在AOSC的相关治疗中，采取双镜联合手术治疗，可明显改善术后TBil、ALP、ALT水平，减少术后并发症，有效提高治疗效果，减少术后复发，效果理想。

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（收稿日期：2019-10-12） （本文编辑：程旭然）