庞雪蕊，赵玲琍，杨小迪

(1.蚌埠医学院全科医学系,安徽 蚌埠 233030;2.蚌埠医学院教务处综合科,安徽 蚌埠 233030;3.蚌埠医学院病原生物学教研室,安徽省感染与免疫重点实验室,安徽 蚌埠 233030)

全科医学是面向个人、家庭、社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、伦理学等多学科形成的二级学科体系，为居民提供正确、满意和长期连续性负责式的医疗卫生服务是全科医师的职责。为全面优化我国基层医疗卫生服务，须在本科教育阶段培养学生系统的全科医学理论知识和批判性思维能力。讲授式教学法(lecture-based learning，LBL)如今难以塑造学生的高层次能力[1]，现国内外医学教育中流行以小组为学习单位的以问题为导向的教学法(problem-based learning，PBL)和以团队为导向的教学法(team-based learning，TBL)[2-3]。PBL是以小组为单位跨学科应用医学知识解答临床实际案例的教学法，但对学生医学知识掌握要求较高；TBL则是教师按学生特点分组，通过学生个人思考加组内协作讨论式学习，培养学生积极探索、去伪存真的批判性思维能力[4-5]。鉴于本研究中教学对象为低年级学生，全科医学概论为必修课，单一的PBL或TBL难以达成预期教学目的，我们结合两者优势联合教学，探讨教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择蚌埠医学院2016级和2017级临床医学专业定向班农村免费医学定向生为研究对象，2016级60名学生为对照组，其中男27名，女33名；平均年龄(20.68±1.02)岁；平时成绩(81.62±3.76)分。2017级60名学生为实验组，其中男33名，女27名；平均年龄(19.87±1.29)岁，平时成绩(82.53±3.57)分。2组学生性别、年龄、平时成绩等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教材和教师选择

本研究选取教材为第五版《全科医学概论》，LBL和PBL+TBL涵盖教学大纲要求掌握的知识点，每章节内容的授课教师相同，授课教师均为教学经验丰富，能够熟练应用PBL、TBL、LBL等多种教学方法的优秀教师。

1.2.2 教学法设计

1.2.2.1 对照组

教师沿用教师讲-学生听的传统LBL，借助PPT、板书、教学视频等多种手段，按教学大纲要求为学生传授知识点，布置课后思考作业供学生思考。

1.2.2.2 实验组

①学生分组：教师综合分析2017级60名学生特点，依据性别、成绩、实践操作能力、活跃度等分为10组，每组6人；②教学案例和试题编撰发放：教师带领学生进入社区和基层医院进行轮转见习后，根据教学大纲中要求掌握的知识点，选择难易适中的教学案例，编撰多项选择题和批判性思维训练测试题，教学案例和题目能够反映全科医学教学目的和发展方向，并且学生难以在网络搜索得到答案；制定后提前1～2周发放本次课的教学案例供学生预习，督促学生课前查阅资料[6]；③课上个人测试：每次课教学开始前15 min，教师发放试题进行测试，题型为多项选择题，记录每位学生的回答情况；④课上小组测试：个人测试后，进行时长15 min的小组测试，题目与个人测试相同，经过小组协作分析讨论后得出答案，每次课随机选择代表发言并记录小组回答情况，尽量使每位学生有机会发言；⑤教师精讲：教师对学生在个人测试和小组测试中的薄弱知识点分析讲解，表扬学生取得的成绩并鼓励完成下一步骤的学习；⑥批判性思维训练测试：教师发放批判性思维训练测试题供学生作答，包括1道临床案例推理题和若干相关问题，该测试时长45 min，前20 min供学生思考共同讨论，后25 min供学生回答问题。题目设置标准难易适中，贴近学生在今后社区工作中遇到的实际病例，以锻炼疾病诊治的多学科交叉思维作为主线，目的在于启发学生批判性思维[5,7]。此过程中小组成员相互协作后解释、表达、分析、综合判断和运用，最后对一系列问题进行回答和做出富含逻辑性的解释，教师给予适当点拨讲解。

1.2.3 教学效果评价

1.2.3.1 学生考试成绩比较

课程结束后对2组学生闭卷考核，试卷相同，考核内容包括两方面：一方面为客观题，题型有选择、填空、概念、判断题等客观题，分值50分；另一方面为临床分析、实践应用等的主观题，分值50分，总分100分。

1.2.3.2 学生批判性思维训练测试标准

采用中文版批判性思维能力测量表(critical thinking disposition inventory Chinese version,CTDI-CV)[8]，包含7个因素：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度。每个因素测量项目为10项，共70项，正性项目分值为1～6分，负性项目分值为6～1分，总分70～420分，分值越高代表批判性思维能力越强，计算2组学生各因素得分和总分后分析比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 考试成绩比较

实验组学生客观题成绩、主观题成绩和总成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 考试成绩比较分)

2.2 批判性思维训练测试结果比较

实验组学生批判性思维能力各因素得分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 批判性思维训练测试结果比较(分，

3 讨 论

全科医疗可完善和补充专科医疗中的不足和欠缺，直接接触个人、家庭、社区，为可能发生疾病的早期诊治、预后和重症疾病的出院后治疗提供医疗服务。基于全科医疗特点，要求培养出的学生具备多项综合能力，包括独立和相互协作式诊疗能力，三级医院上下联动工作能力和信息化处理日常事务等。我国城市社区医疗服务机构全科医师缺口达10万人[9]，培养高水平的全科医师将有效缓解我国基本医疗卫生服务需求。

国内外医学院校成功将PBL、TBL应用于基础医学和临床医学等[10]多门学科教学中，梁子聪等[11]将TBL导入病理实验教学设计中，有效激发学生学习热情和团队协作能力；刘随意等[12]在实习生带教上运用TBL联合PBL后显著强化了学生的批判性思维能力；赵亚利等[13]在全科医学概论课程教学中应用LBL+TBL双轨教学法，扎实学生理论知识的同时课堂气氛得以活跃。

本研究结果显示，应用PBL+TBL，实验组学生全科医学理论知识客观得分、病例推理分析主观得分和批判性思维能力测评得分均高于对照组，这与富有逻辑的教学安排和师生有效互动密不可分。首先，课前学生预习本次课相关知识，课上教师布置多项选择题进行测试，学生独立思考后首次作答和小组头脑风暴式讨论后再次作答，教师针对答题不足之处进行简短并具启发性的讲解，此过程不仅锻炼了学生独立思考和协作式讨论能力，还反复锤炼了学生基础理论知识和初步推理分析能力；其次，学生入社区体验临床诊疗，此举为批判性思维训练测试还原真实诊疗情景，加上前步骤教学中积累的学习经验，学生相互之间充分讨论、取长补短、求实分步骤完成学习任务，经过多次梳理临床诊疗思路，加上教师适时引导，病例推理分析能力和批判性思维能力得到进一步加强。

综上，全科医学涉及多门学科，横向和纵向跨度广，教学难度较高，教学中应用PBL+TBL，学生应用多学科知识参与案例推理讨论可扩展学习宽度，独立思考和小组讨论可增加学习深度，并在潜移默化间锻炼了学生表达能力、竞争意识和思维活跃度，积极指引学生全面、系统、客观的全科医学课程学习。