刘雪杰，陈伟伟，傅祎欣，叶玲清，李闽真，马群飞

沙门氏菌是引起食源性疾病最常见的致病菌之一，人感染沙门氏菌后的常见症状包括急性腹泻、腹痛、发烧和呕吐，可持续4～7 d。多数非伤寒沙门氏菌导致的感染是自限性的，但是婴儿、老年人和免疫力低下的人往往需住院治疗[1]。沙门氏菌感染为全球医疗卫生健康带来了很大威胁：一项非伤寒沙门氏菌疾病负担报告显示：全球每年有94 000 000人因沙门氏菌患病，155 000 人死亡[2]。据欧洲食品安全管理局(Efsa)报道，2016年欧盟超过94 000例感染是由沙门氏菌引起的[3]。沙门氏菌经由粪口途径传播，人感染沙门氏菌与食用受污染的禽肉、蛋、奶等食品有很大关系[4]，中国70%～80%的食源性疾病是沙门氏菌造成的。

目前沙门氏菌共有2 600种血清型，非伤寒沙门氏菌可在多种动物的肠道内繁殖，包括哺乳动物、爬行动物、鸟类及昆虫。在非伤寒沙门氏菌中，超过200种血清型的沙门氏菌对人类有致病性，常引起胃肠炎、局部感染、菌血症[5]。由于抗生素在临床上的不当使用及在养殖业中的过度滥用，沙门氏菌耐药性日趋严重，已成为卫生健康领域不容忽视的一个问题。氟喹诺酮类和三代头孢类抗生素是临床上治疗沙门氏菌感染的一线用药[6-8]，但是不少报道显示沙门氏菌对这两类药物也出现了耐药性，临床应结合药敏试验结果，制定合理的用药方案。

福建省食源性疾病监测体系始于2012年，于2015年开始逐步完善，以由食品或怀疑由食品引起的，以腹泻为主诉的就诊病例为监测对象，旨在了解福建省食源性疾病发病流行趋势，提高食源性疾病的早期识别、预警与防控能力。2015-2018年纳入食源性疾病监测体系的哨点医院共10家，本研究对哨点医院沙门氏菌分离株的血清型、病因性食品进行了分析，以了解重要食源性疾病致病菌的发生情况。同时对沙门氏菌进行了药敏试验，为临床科学选取抗生素提供基础数据支持，合理选择抗生素，降低耐药性的影响。

1 材料与方法

1.1标本 依据食源性疾病监测工作手册，结合福建省各地市情况，选择10家具有实验室检验资质和能力的医院作为哨点医院。哨点医院承担食源性疾病病例个案信息采集上报、标本采集及特定病原体实验室的检验工作。根据食源性疾病的病例定义，采集病人的新鲜粪便或肛拭作为标本。

1.2仪器与试剂 全自动微生物生化鉴定分析系统(法国梅里埃公司)；沙门氏菌血清诊断试剂(丹麦SSI公司、宁波天润)；革兰氏阴性药敏定制板(赛默飞)；药敏试验全自动加样及判读系统(赛默飞)；沙门氏菌选择性干粉显色培养基(郑州博赛)。所用试剂耗材皆在有效期内。

1.3病原菌检验方法 按照国家食品安全风险评估中心制定的《食源性疾病监测工作手册》中的检验方法，哨点医院临床检验实验室对生物标本进行病原菌检测，省疾病预防控制中心对菌株进行复核。

1.4药敏试验方法 根据美国临床与实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的微量肉汤稀释法，采用定制的商品化药敏板，定量测定沙门氏菌的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)。参考国内外常用抗生素种类、既往耐药监测结果，根据CLSI推荐的药敏试验抗生素选择原则，确定耐药监测抗生素名单。选择以下14种7类抗生素：氨苄西林(AMP)、氨苄西林/舒巴坦(AMS)、四环素(TET)、氯霉素(CHL)、头孢唑啉(FAZ)、环丙沙星(CIP)、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(SXT)、头孢他啶(TAZ)、亚胺培南(IMI)、萘啶酸(NAL)、头孢西丁(FOX)、头孢噻肟(FOT)、庆大霉素(GEN)、阿奇霉素(AZI)。

1.5药敏试验质控菌株 参考 CLSI 文件，选择实验室购买保存的大肠埃希氏菌 ATCC25922及ATCC35218作为药敏试验的质控菌株。

2 结 果

2.1血清型鉴定结果 2015-2018年分别检出沙门氏菌82株、178株、243株，204株，总计707株，共涵盖43个血清型,以鼠伤寒沙门氏菌及肠炎沙门氏菌为主。2015-2018年鼠伤寒沙门氏菌每年的检出率皆最高，分别占37.80%、58.99%、59.26%、63.24%，总检出率高达57.85%，是引起沙门氏菌感染最主要的血清型。肠炎沙门氏菌每年的检出率位列第2，分别为15.85%、16.85%、18.11%、10.78%，总检出率为15.42%。另外病牛沙门氏菌、斯坦利沙门氏菌、乙型副伤寒沙门氏菌、圣保罗沙门氏菌、德尔卑沙门氏菌、伦敦沙门氏菌等也有检出。

表1 2015-2018年不同血清型沙门氏菌数量及占比
Tab.1 Number and proportion of Salmonella serotype isolated from 2015-2018

血清型菌株数量及占比(%)Total2015年2016年2017年2018年鼠伤寒沙门氏菌57.85(409)37.80(31)58.99(105) 59.26(144) 63.24(129)肠炎沙门氏菌15.42(109)15.85(13)16.85(30)18.11(44)10.78(22)乙型副伤寒沙门氏菌2.12(15)3.66(3)5.06(9)0.82(2)0.49(1)病牛沙门氏菌1.98(14)1.22(1)1.12(2)2.47(6)2.45(5)斯坦利沙门氏菌1.98(14)4.88(4)/2.47(6)2.94(6)德尔卑沙门氏菌1.98(14)1.22(1)1.12(2)2.06(5)2.94(6)圣保罗沙门氏菌1.84(13)9.76(8)//2.45(5)伦敦沙门氏菌0.99(7)2.44(2)/2.06(5)/汤卜逊沙门氏菌1.13(8)4.88(4)/0.41(1)1.47(3)都柏林沙门氏菌0.85(6)3.66(3)0.56(1)0.41(1)0.49(1)

2.2病因性食品 对由食品或怀疑由食品引起的食源性感染性病例，临床医生需采集饮食暴露史在内的病例信息。在2015-2018年的监测病例中，有饮食暴露史的可疑的病因性食品集中于粮食及制品(22.21%)、乳与乳制品(16.31%)、水产动物及制品(15.11%)、肉及肉制品(12.69%)、蛋与蛋制品(10.73%)，此外多种及混合食品、水果类及其制品、饮料与冷冻饮品类也有分布。从表中可以看出，每年构成比占前三的食品类别有所不同，食品涵盖面比较广，多种食品可引发沙门氏菌感染。

表2 2015-2018年可疑性病因食品类别构成比
Tab.2 Composition of suspicious food of 2015-2018

可疑性食品类别构成比(%)Total2015年2016年2017年2018年粮食及制品22.21(147)0.00(0)18.67(31)23.17(57) 27.19(59)乳与乳制品16.31(108)7.50(6)13.86(23)18.70(46)15.21(33)水产动物及制品15.11(100)16.25(13)18.67(31)10.5(267)13.82(30)肉及肉制品12.69(84)16.25(13)16.27(27)8.54(21)10.60(23)蛋与蛋制品10.73(71)23.75(19)8.43(14)9.35(23)6.91(15)多种及混合食品9.97(66)10.00(8)7.83(13)13.41(33)5.53(12)水果类及其制品9.67(64)0.00(0)9.04(15)10.57(26)10.60(23)

2.3病人年龄特征 2015-2018年有年龄登记的病人人数为768人，最小年龄为23天，最大年龄为86岁。集中在2岁以下的病人有488人，占63.54%。从性别上看，男性患者有439人，女性患者有329人。发病时间集中于5-10月份，尤其是5月与8月腹泻病人最多，具有明显的季节性分布。

2.4药敏试验结果 选择7类14种抗生素，共对其中的699株沙门氏菌进行药敏试验。结果如下表3，沙门氏菌对氨苄西林、四环素、头孢唑林的耐药率较高，分别为73.39%、68.53%、54.65%；对亚胺培南和环丙沙星的耐药率较低，分别为 1.72%、5.29%。从每年的耐药监测情况看，2015年(80株)沙门氏菌对氨苄西林、四环素、萘啶酸的耐药率较高(60.00%、50.00%、41.25%)、对环丙沙星的耐药率最低(2.50%)，对亚胺培南敏感。2016年(176株)对氨苄西林、四环素、头孢唑林的耐药率较高(74.43%、67.61%、47.73%)，对阿奇霉素的耐药率最低(1.70%)，对亚胺培南敏感。2017年(495株)对氨苄西林、四环素、头孢唑林的耐药率较高(77.41%、74.06%、49.37%)，对环丙沙星的耐药率较低(0.42%)，开始出现对亚胺培南耐药的菌株(1.67%)。2018年(204株)对氨苄西林、四环素、氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高(73.04%、70.10%、52.94%)，对亚胺培南耐药的菌株为3.92%。对多重耐药菌进行统计，发现313株(44.78%)多重耐药菌(对三类或三类以上抗生素产生耐药性)，且多重耐药菌的比率逐年增加，2015-2018年分别占25%、36.93%、50.21%、52.90%。

图1 不同年龄及性别病人数量Fig.1 Number of patient of different ages and sexs

图2 不同月份病人数量Fig.2 Number of patient of different month

表3 2015-2018年沙门氏菌对14种抗生素的耐药率
Tab.3 Resistance rate ofSalmonellato 14 antibiotics in 2015-2018

抗生素不同年份菌株耐药率(%)/菌株数Tota(n=699)2015年(n=80)2016年(n=176)2017年(n=239)2018年(n=204)β-lactams 氨苄西林(AMP)73.39(513)60.00(48)74.43(131)77.41(185)73.04(149) 氨苄西林/舒巴坦(AMS)45.92(321)32.50(26)42.61(75)46.86(112)52.94(108) 头孢唑啉(FAZ)54.65(382)40.00(32)47.73(84)49.37(185)39.71(81) 头孢他啶(TAZ)17.74(124)18.75(15)9.66(17)27.62(66)12.75(26) 头孢西丁(FOX)6.87(48)6.25(5)1.70(3)11.30(27)6.37(13) 头孢噻肟(FOT)25.46(178)23.75(19)17.61(31)35.15(84)21.57(44)Carbapenems 亚胺培南(IMI)1.72(12)0.00(0)0.00(0)1.67(4)3.92(8)Tetracyclines 四环素(TET)68.53(479)50.00(40)67.61(119)74.06(177)70.10(143)Chloramphenicols 氯霉素(CHL)37.34(261)17.50(14)26.70(47)44.35(106)46.08(94)Quinolones 环丙沙星(CIP)5.29(37)2.50(2)4.55(8)0.42(1)12.75(26) 萘啶酸(NAL)33.76(236)41.25(33)35.80(63)33.89(81)28.92(59)Sulfonamides 甲氧苄啶/磺胺甲噁(SXT)30.90(216)17.50(14)18.75(33)38.91(93)37.25(76)Aminoglycosides 庆大霉素(GEN)11.44(80)13.75(11)10.23(18)11.30(27)11.76(24)Macrolides 阿奇霉素(AZI)6.58(46)6.25(5)1.70(3)6.28(15)11.27(23)

3 讨 论

福建省食源性疾病监测体系始于2012年，哨点医院对该体系的认可度及参与积极性逐年增加，分离的沙门氏菌数量由2015年的82株增加到了2018年的204株。为了更加全面地了解食源性疾病发病流行趋势，2019年我们加强了食源性疾病的监测力度，哨点医院的数量由10家增加到20家。沙门氏菌是感染性腹泻的重要致病菌，可感染各个年龄段的人，儿童感染率尤高[9]。对2015-2018年的病例信息进行统计，发现2岁以下儿童感染者占63.54%，明显高于成人。这可能与婴幼儿免疫力低下，感染出现症状后家长往往会选择前往医院有关。沙门氏菌感染性腹泻具有季节性，病例信息显示 5-8月为高发时间，可能因为此段时间内温度较适合沙门氏菌繁殖，加之时值夏季民众喜食生冷食物，增加了感染沙门氏菌的概率。鉴于沙门氏菌经由粪口途径传播，应在感染高发季注意饮食，科学处理高风险食物，加强食品监管力度，从源头做好防控措施。

临床医生在做病例信息时，病因性食品由患者主诉，临床医生记录填写，故属于回顾性数据，可能与实际情况略有偏差。肉类及蛋类是易于污染沙门氏菌的食品[10]，陈伟伟等[11]指出2000-2013年福建省食品中沙门氏菌检出率达3.1%，生禽肉、蛋中的检出率分别为12.6%、2.4%。海产品也受沙门氏菌污染，浙江省李晓霞等[12]的调查显示海产品中沙门氏菌检出率达21.99%，其中牡蛎样品最高(35.00%)。从病例信息统计结果来看，病因性食品主要是粮食及制品、乳与乳制品、水产动物及制品(22.21%、16.31%、15.11%)，另外肉及肉制品、蛋及蛋制品也有一定占比。粮食及制品位列第一，可能有以下2个原因：首先粮食及制品主要包括含淀粉糖类、焙烤类及各类主食，范围较广。其次病人主要是2岁以下儿童，其日常食物主要是米面类主食或辅食。沙门氏菌属于食源性致病菌，在开展食品中沙门氏菌主动监测的同时，应针对易受沙门氏菌污染的高风险食品制定相应处理措施，从源头预防控制沙门氏菌感染。

2015-2018年分离的707株沙门氏菌以鼠伤寒沙门氏菌(57.85%)为主，其次是肠炎沙门氏菌(15.42%)，涵盖43个血清型，血清型分布广泛。陈建辉等[13]统计，2006-2011年福建省腹泻粪便样本中检出的鼠伤寒沙门氏菌及肠炎沙门氏菌占44.47%、16.77%，由此可见，鼠伤寒沙门氏菌是福建省数年来引起腹泻的主导血清型，其次是肠炎沙门氏菌。在食品风险监测中应对鼠伤寒沙门氏菌给予高度重视，提高食品安全隐患的早期识别能力。在鼠伤寒沙门氏菌中，不能表达第二相鞭毛的单相变种(血清型:4,[5],12:i:-)也是常见的血清型。英国剑桥大学的Alison E.Mather等发现，鼠伤寒沙门氏菌变种与HIV患者的侵袭性感染显著相关,且对多种抗生素产生耐药性，应引起我们的关注[14]。2015-2018年共分离得409株鼠伤寒沙门氏菌，其变种及耐药情况需要我们做进一步的探究。

在对14种抗生素的耐药监测中，三代头孢类及氟喹诺酮类抗生素是治疗沙门氏菌感染的一线用药[15-16]，本研究中的沙门氏菌对环丙沙星(氟喹诺酮类)及头孢噻肟(三代头孢菌素)的耐药率分别达5.29%、25.46%，应该引起临床医生的重视，根据药敏结果合理选择抗生素。沙门氏菌对多种抗生素的耐药率呈逐年增长趋势，耐药形势不容小觑，其中对氨苄西林、四环素、头孢唑林的耐药率较高(73.39%、68.53%、54.65%)。多重耐药菌的比例逐年攀升，4年内从25.00%增加到了52.90%，且在2017年出现了4株耐亚胺培南的菌株。耐药问题是全球卫生健康领域的公共问题，经常和不加区分地使用抗生素将会加速耐药发生进程，并导致越来越多的感染变得更难治疗。这一问题需要全社会各个层面联合起来，采取行动降低抗生素耐药性的影响并限制其传播。

(感谢参与食源性疾病监测工作的哨点医院工作人员。)

利益冲突：无