翟 敏， 汤华山， 高润泽， 穆亚楠， 杨雪华

（上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心口腔科，上海 201200）

微创拔牙是以一种全程舒适化的方式拔除复杂牙的方法，更体现“以病人为中心”的现代医学理念[1]。 微创拔牙的文献集中在对下颌第三磨牙拔除方式的研究， 如T 形分牙术、“三明治” 法分牙术、超声骨刀与涡轮机联合运用[2-4]等技术方式，均取得了良好的临床效果。 这些基于牙体分割的拔牙技术，可否运用在前牙至第二磨牙区域残根、残冠的拔除中，相关研究文献较少。 本研究尝试将牙体分割技术运用在前牙至第二磨牙区域残根、残冠的拔除中，并与传统拔牙方法比较，观察其临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择2016-03—2019-09 在我院拔除残根、残冠的272 例病例，共计320 颗残根、残冠。 患者年龄20～70 岁。 纳入标准：无牙周炎及根尖病变的残根、残冠；残根自牙槽嵴顶至根尖长度＞10 mm；患者愿意配合本研究，并签署知情同意书。

1.2 病例分组

所有病例均采用单盲法，多颗牙患者每次仅拔除1 颗牙。 将所有病例随机分为2 组，一组采用牙体分割技术拔除（研究组），其中男性74 例，残根、残冠89 颗，女性65 例，残根、残冠71 颗；另一组采用传统锤凿法拔除（对照组），其中男性71 例，残根、残冠82 颗，女性62 例，残根、残冠78 颗。 2 组在性别、 残根与残冠牙位分布方面差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。 所有操作均由同一位医生与助手完成，并做记录。 数据的采集与评估均由助手完成。

表1 残根、残冠牙位分布情况（颗）Table 1 Tooth position distribution of residual root and crown (piece)

1.3 器械准备

研究组：微创拔牙挺、金属吸唾器、外科微创专用切割钻（31 mm）、45°仰角冲击式气动手机、弯头血管钳、拔牙钳。 对照组：普通牙挺、骨凿、牙科锤、拔牙钳等必需器械。

1.4 方法

1.4.1术前准备与麻醉 术前采集病史，口腔常规检查，拍摄X 线片，行浸润麻醉。

1.4.2手术过程 研究组采用牙体分割技术拔除。 ①残冠处理：首先在齐牙槽嵴顶上缘1～2 mm处切断牙冠，有肉芽组织覆盖、不能直视牙根断面时，切除或者剥离之，显露牙根断面。 ②牙体分割：单根牙， 自牙根中心点向根尖方切割至预估的深度，再沿着近远中向或者颊舌向继续切割，形成一裂隙；多根牙，先将其分成单根。 ③分牙：单根牙，牙挺插入切割间隙，轻轻旋转，将牙体组织分成2部分； 多根牙， 先将牙挺插入磨切出的牙根间隔内，旋转牙挺，牙槽窝四周形成挤压，部分牙根片松脱。 ④拔除牙齿：用微创拔牙刀顺着牙根方逐渐插入根尖，挺松牙根，用血管钳夹出。 ⑤创口处理：清理拔牙创，刮除拔牙窝内的肉芽组织，置入可吸收明胶海绵，双手捏紧拔牙窝复位，放置棉球压迫止血。

对照组采用传统锤凿法拔除：暴露牙根的操作同研究组； 利用锤凿法锤击牙挺或骨凿， 分根，楔入，挺松牙根；牙根松动时，用牙根钳唇鄂（舌）向摇动，并辅以旋转动作，拔除牙齿；创口处理同研究组。

所有患者拔牙后常规按医嘱服用止痛药。

1.5 评价内容

2 组具体观测内容如下。1.5.1手术时间 自牙龈分离至残根、 残冠拔出，咬住棉球为止。

1.5.2拔牙窝完整率、断根率 拔牙窝四周牙槽壁光滑无碎屑并可完全复位记录为拔牙窝完整；拔牙窝牙槽骨有骨裂及碎屑记录为拔牙窝不完整；拔牙过程中有根尖折断记录为断根。

1.5.3术后满意度 调查内容包括手术时间、手术中不适感及疼痛感等，分为接受、基本接受和难以接受，其中接受和基本接受的病例记为“满意”的病例。

1.5.4术中血压变化 所有患者采用多参数心电监护仪监测血压，记录麻醉后、拔牙中血压变化值。1.5.5术后疼痛及创口肿胀情况 术后疼痛程度分级：0 级，无自觉疼痛；Ⅰ级，仅仅创口轻微疼痛，无需服用止痛药； Ⅱ级，自觉疼痛明显，需要服用止痛药；Ⅲ级，自觉剧烈疼痛，止痛药不能缓解，伴有全身症状。 比较患者术前、术后颊周径（下颌耳垂至颏部正中，上颌耳垂至人中线），判断术后肿胀程度：0级，肉眼观察无任何肿胀；Ⅰ级，仅患牙的牙槽窝口处可见轻微肿胀；Ⅱ级，患牙牙槽窝周围唇颊侧黏膜肿胀，不超过唇沟底，颊周径增长＜2 mm；Ⅲ级,创口及唇侧黏膜肿胀，超过唇沟底，伴肌肉区肿胀，颊周径增长≥2 mm。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件包对数据进行统计学分析，手术持续时间、手术满意度、拔牙窝完整率比较采用配对t检验。对于手术后疼痛、肿胀此类等级资料采用结果变量为单向有序的R×C 列表资料Ridit分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

2 组患者在手术时间、术后满意度、拔牙窝完整率、断根率方面比较，研究组均明显优于对照组（P＜0.05），详见表2。

2.2 拔牙过程中的血压变化

2 组患者在注射麻药后均发生血压上升的情况，并逐渐升高至拔牙后2 min，血压基本恢复至麻药注射时的水平，监测2 组血压升高值，发现研究组平均血压升高值小于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。 详见表3。

表2 2 组患者拔牙效果比较Table 2 Comparison of the effect of tooth extraction between the two groups

表3 2 组患者不同时间点的血压变化（mmHg）Table 3 Comparison of blood pressure during operation (mmHg)

2.3 术后疼痛及肿胀情况

术后3 d 内随访，研究组术后疼痛、创口肿胀程度均较轻（P＜0.05），组间差异有统计学意义。 详见表4。

表4 2 组患者术后疼痛及肿胀情况比较(例)Table 4 Comparison of postoperative pain and swelling between the two groups（case）

3 讨论

3.1 牙体分割技术拔牙法在舒适化诊疗中的作用

舒适化诊疗是牙科发展趋势，利用牙体分割技术拔牙,应用标准化设备、规范化技术使拔牙手术对患者产生的生理、心理创伤和影响最小化[5]。

本研究所选择的残根、残冠为无法钳夹的牙体组织，牙冠、牙根有一定的长度，且均为无根尖周炎，牙根较脆、容易根折的牙齿，不包含阻生牙、埋伏多生牙[6]。 既往对于这类复杂牙的拔除，一般通过单次或多次的锤击, 将牙挺插入牙根与牙槽骨的间隙，利用楔力、杠杆、旋转原理，使牙齿松动，达到拔除目的。 一两次的敲击，患者尚可忍受，多次敲击，患者会产生心理恐惧及不适感，不愉快的拔牙经历已成为患者牙科畏惧症的重要原因之一[7]。 部分患者再次拔牙时，会将“不敲榔头”作为是否拔牙的一个先决条件。

本研究显示，研究组手术时间短，患者手术满意度优于对照组。 手术过程中全程使用轻力，无大幅度摇晃，无锤击，牙根脱位轻柔，这些是患者满意度较高的重要原因。 研究组术中血压升高的幅度也低于对照组，间接反映患者在治疗过程中，紧张程度较低，也利于防止术中心脑血管意外的发生。

促进患者早期康复，减轻术后反应程度，也是舒适化口腔治疗的主要目标。 研究组术后疼痛、肿胀程度较轻，拔牙窝完整率大于对照组。

3.2 标准化设备的选择

选择45°仰角高速涡轮手机，其更适用于有邻牙阻挡的操作，45°涡轮手机的冷却喷水呈柱状，直接喷在车针头部，同时气体向两侧分散，避免高压气体直接喷入拔牙创，防止皮下气肿的发生。 使用的外科微创长裂钻车针，呈圆锥形，契合牙根的形态，能有效避免误伤周围组织， 有效切割长度＞4 mm[8]。有学者在去骨增隙时采用球形钻，认为其能更有效地避免软组织损伤[9]。 微创裂钻长度有16、21、25、31、35 mm 等多种规格。 研究认为， 更长的车针能够提供更好的操作视野[10]。笔者认为，应视操作需要及患者的开口度来作出恰当的选择，选择31 mm 长度的裂钻即可避免相邻牙齿的阻挡。 微创拔牙刀刃口锐利，刃口较薄，通过切断牙周韧带，压缩牙槽骨，使用的是持续的楔力和轻微的旋转动作。 多数学者报道仅用微创拔牙刀，缓慢用力，即可插入至残根、残冠根尖1/3 处，拔除残根、残冠[11-12]，笔者认为效果不佳。

3.3 牙体分割技术应用的体会

研究组采用先分割牙体， 牙挺插入缝隙挤压，再用牙挺切断牙周韧带后拔除复杂牙。 从临床结果来看，研究组平均拔牙时间更短。 前牙至第二磨牙区的复杂牙，操作视野比较清晰，分割牙体所需时间较短，一般耗时1～2 min ，即能将多根牙分成单根牙，单根牙一分为二。 通过裂隙间牙挺的转动，均匀地压缩牙周韧带，挤压牙槽骨，部分牙根片会松动并脱落出来；即使没有根片脱落，由于有切割形成的空隙及挤压形成的空隙， 微创拔牙刀更易进入牙槽骨与牙根之间切断牙周韧带， 分割开的牙体组织几乎不会出现折断现象。 通过分割出空隙及类斜面，牙根失去了部分周围组织抱持紧固，减少了牙根脱位的阻力。 同时切割后牙体的转动轴心也会发生变化，改变了牙根脱位的运动轨迹，粗大弯曲的牙根则能顺着弯曲牙槽窝脱位[13]。

在临床实践中，需要注意以下几点。 ①牙根分割的角度。 每个牙根分成2 块基本相等的厚度，并且能够在牙根纵轴最长处分开，这样不会出现根尖折断的情况，能够获得最佳的效果。 进针起始位置选择在根管口，车针前进的方向应与牙根在牙槽骨内生长方向一致。 上颌切牙区牙根粗壮且较直，考虑到修复中多需保存唇侧骨板， 以颊舌向分割为佳；下颌前牙区牙槽骨板较硬，牙根较细，断面呈扁圆形，以近远中向切割为佳；尖牙区牙根较长，平均牙根长度在14~20 mm，在角度方向正确的前提下，切记切割到足够深度，分割深度不足，是尖牙区分割拔牙失败的重要原因；上颌前磨牙区牙根颊侧骨板偏厚，牙根呈扁圆形，少数为双根，以近远中向切割为佳；上颌磨牙区根分叉较大，颊侧牙根较细，分根后应视牙根牢固程度等因素决定是否去除牙根间隔；下颌磨牙区多根分成单根后，对扁平形单根可沿近远中向再次分割拔除。 ②牙根分割的宽度及深度。 牙根分割的槽沟范围应该控制在牙体组织内，根尖部及两侧最好控制在0.5 mm 左右，既有利于牙体分开，又不损伤周围组织[14]；槽沟应保证足够的深度和宽度。 通过术前拍片并参考中国人标准牙根长度值作预估，可在切割针上安装止动圈标记深度位置； 宽度应能保证顺利放入比牙体稍小的牙挺，这样牙挺才能在插入足够的深度内转动并分开牙体，避免根尖部的折断。 ③对于骨粘连的牙根，可以沿着牙根周围稍做切割，切割时，车针应自牙体组织进针，稍向牙体组织侧施压，解除粘连，牙挺就能够轻松插入[15]。

综上所述，本次研究未观测术后牙槽嵴顶高度及宽度变化，存在一定的局限性。 但本研究证实，通过分割技术拔牙，器械简单，全程使用轻力，患者术中舒适度较高，血压波动较小，安全系数也更高，术后肿胀、疼痛程度更轻。 该方法为基层医院提供了另一种实用的思路。