钟汉平，李历敏，王钟鹏

慢性肾脏疾病(CKD)根据肾小球滤过率可分为1～5期，其中CKD5期称为终末期肾病，患者多见尿毒症相关症状。在药物治疗的基础上，对CKD患者做好相关管理有利于有效控制病情的发展[1]，但常规管理方法由于缺乏个性化，加之CKD5期患者普遍存在自我管理能力差、生存欲望低等情况，导致对CKD5期患者的管理效果较差[2]。基于多学科团队的分层个案管理是一种根据患者的自我管理水平进行分类管理的个性化管理模式，具有较强的针对性。本研究对CKD5期患者应用基于多学科团队的分层个案管理模式实施管理的效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月-2020年2月我院收治的CKD5期患者140例。纳入标准：符合CKD5期诊断标准，肾小球滤过率(GFR)<30 ml/min；病历资料齐全。排除标准：患有急性肾损伤、恶性肿瘤等预后不佳疾病者。将140例患者随机分为两组，各70例。对照组中，男39例，女31例；年龄25～68(48.55±14.53)岁；慢性肾炎36例，糖尿病肾病18例，高血压肾病5例，其他11例。观察组中，男38例，女32例；年龄25～68(48.58±14.54)岁；慢性肾炎38例，糖尿病肾病19例，高血压肾病4例，其他9例。两组患者一般资料具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 对照组采用常规管理模式干预：患者定期至我院门诊诊疗，并对其进行健康宣教等干预。

观察组采用基于多学科团队的分层个案管理模式干预：(1)组建多学科团队，由肾病医师、专科护士、营养师、心理治疗师构成，成员均为临床经验丰富的医护人员。(2)使用《慢性肾脏疾病自我管理行为量表》和《Herth希望量表》评估患者，按聚类分析法将患者分层：自我管理行为强，希望水平高为Ⅰ级；自我管理行为较强，希望水平较高为Ⅱ级；自我管理行为差，希望水平低为Ⅲ级。(3)分层个案管理实施：①根据不同级次为患者制定个性化目标任务，将大目标分解为多个小目标，由简单至复杂，将任务落实到每个月。Ⅰ级：与患者交流探讨后由患者制定任务计划。……