田伟，魏嘉，李倩倩，游伟，李斗，张玉辉

(1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

卒中急性期后70%患者会伴有肢体、认知和运动等功能障碍，其中25%患者又存在语言障碍，在临床中患者家属往往对肢体和运动功能障碍较为重视，但患者本人因为发病突然，大脑局部发生病变，受损神经常导致语言功能损伤从而引起一系列综合症状，其口语交流和理解等沟通能力受到阻碍[1]。家属在各功能障碍后较为期待肢体和运动功能的恢复，以达到患者生活自理的目的，结果患者错过语言障碍康复的最佳窗口期，使治愈和恢复几率下降，严重降低患者的生存质量[2]。但是语言功能障碍阻断了患者与社会外界的交流，患者长期处于沮丧和抑郁的消极情绪中，与外界的沟通受阻，使得卒中患者的生存压力倍增，严重影响患者的心理健康，同时也使在治疗和康复期间，患者与医生及家人的沟通不及时，影响患者的康复[3]。因此卒中后语言障碍患者的康复十分必要，目前的治疗方法有药物、康复训练、氧气治疗、刺激治疗等手段，但是语言障碍的恢复是一种缓慢、循序渐进的过程，目前康复治疗和训练是临床首选。贺氏三通法广泛被应用于临床治疗脑卒中后肢体障碍，改善患者的日常生活活动能力等方面，我科对卒中后语言障碍患者运用贺氏三通法联合化痰通络方治疗，起到开关宣窍，恢复语言功能的积极效果，比单一的康复疗法效果明显。现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院中医康复科2017年11月—2018年11月收治的76例卒中后语言功能障碍住院患者，采用随机数表法随机分为对照组和观察组，每组各38例。观察组男性患者21例，女性患者17例；年龄最大74岁，最小43岁，(53.0±4.1)岁；病程持续时间为1月～6月。对照组男性患者23例，女性患者15例；年龄最大76岁，最小48岁，(59.0±2.5)岁；病程持续时间为1月～6月，两组患者的一般资料方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1)符合中华医学会神经学分会诊断标准，利用影像学手段(MRI/CT)检查后确诊[4]；2)发病已过急性期，无脑出血等急性期危险；3)符合美国卫生院评定标准(急性脑卒中评定量表-语言障碍)。

1.2.2 中医诊断标准

根据《中风病诊断疗效评定标准》[5]制定。1)主证为偏瘫、神识昏蒙、语謇或不语、感觉障碍，次证为头痛、眩晕、饮水呛、共济失调等症状。主证或次证症状有1项即可纳入；2)MRI或CT报告结果有脑出血、脑栓塞、脑梗塞；3)语言障碍。

1.3 纳入标准

1)符合中医和西医诊断标准；2)纳入年龄43～76岁；3)能够接受针刺治疗；4)患者或家属同意签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)脑出血、脑栓塞、脑梗塞急性期或活动期；2)意识障碍、严重精神障碍、严重认知障碍；3)不能接受针灸治疗者；4)患有出血性疾病、糖尿病患者。

1.5 方法

1.5.1 对照组

口服盐酸美金刚片(批号:H20120268，丹麦灵北药厂，规格：10 mg×28片)，5 mg/次，2次/d，连续治疗3周，配合语音训练(从最熟悉、最常用的单音开始逐渐发双音-短语-短句-长句)，同时配合构音(患者发出“啊”的口唇音，训练或带有呼气的咳、吹诱导发音)、口型(对着镜子先做构音口型再逐渐发音)、衔接(让患者听说训练一句话的前后段衔接)、复述(让患者复述简单的字、词、数)、指图训练(让患者指着图片说出注释词)，7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5.2 观察组

在对照组语音训练的基础上，采用贺氏三通法针刺治疗并口服化痰通络方。具体方法为：1)强通法：应用于舌体运动不充分的患者，取穴：金津、玉液以及舌尖、舌中央、舌根放血。操作：局部常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针点刺舌尖、舌中央、舌根以及金津、玉液，速刺疾出，可见舌面和舌底少量血液渗出。隔日1次，每周治疗3次，持续3周；2)微通法：取穴：风池、供血穴(风池穴直下1.5寸)、双侧解语穴 (下颌角下方直下0.5寸)、廉泉、外金津以及发音穴(喉结下0.5寸，正中线旁开0.3寸)。配穴：通里、照海、悬钟。操作方法：患者取坐位，采用0.30 mm×40 mm 毫针，常规消毒后，取项部风池、供血穴、外金津、廉泉，刺入25～35 mm，留针30 min；发音穴、治呛穴、吞咽穴、解语穴均直刺10 mm，并进行小幅度均匀提插或捻转，产生局部酸胀等得气针感。留针30 min，每周治疗5次，共治疗3周；3)温通法：取穴：双侧丰隆、足三里、内关。操作：皮肤常规消毒，使用0.50 mm×50 mm的钨锰合金火针，将火针前中段置于酒精灯或95%酒精棉球外焰烧红后对准穴位点刺治疗，不留针。每周治疗1次，共治疗3次。

患者口服化痰通络方(天麻10 g、半夏9 g、瓜蒌15 g、丹参12 g、川芎12 g、三七3 g、蜈蚣2条、僵蚕10 g、酒大黄10 g、石菖蒲20 g、远志12 g和焦三仙30 g)，水煎，每日2次，每日1剂，7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 脑卒中量表评分汉语失语成套测试语言障碍严重程度分级

按照NIH制定的脑卒中量表中第9项语言测试[6]，进行读说、辨识、重述测试，其中0分为正常；1分为轻-中度失语：整体能力下降但无明显受限；2分为严重失语：表达破碎，交流者需要自主理解；3分为将近或完全失语：无听说能力。第9项构音障碍测试，主要通过重复表的读出能力进行评分，0分为正常；1分为轻-中度：发音不清，但能被理解；2分为重度：语言不清，不能理解，部分或完全失语；3分为完全失语且有器质性病变。

1.6.2 汉语失语成套测试

根据原北京医科大学第一临床医学院心理研究室制定的ABC测验[7]，其中口语表达7项，听理解3项；阅读7项；书写6项。按照百分比从10%～100%进行评估。

1.6.3 语言障碍严重程度分级

根据BDAE失语严重程度分级：根据患者自发谈话的表现，失语严重程度由重-轻分级[8]。0级为无沟通能力或无意义言语；1级为有断续表达，需要沟通者努力理解，较为困难；2级为沟通者可帮助患者进行熟悉话题的沟通，但双方均感困难；3级为沟通者略微帮助后，可与患者沟通日常事项，其余沟通困难；4级可以观察到有障碍但无沟通限制；5级为患者自觉有困难，沟通者偶尔可分辨出。

1.6.4 疗效判定

临床疗效标准参照CRRC(中国康复研究中心)的ABC法。明显改善为单项≥50%或多项≥30%；中度改善为单项≥20%；无改善为单项≤20%或2项以上≤10%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床有效率比较

疗程结束后，观察两组患者临床有效率，观察组患者治疗的有效率为97.37%，无效1例(2.63%)，对照组患者治疗的有效率为89.47%，无效4例(10.53%)，观察组患者治疗效果明显优于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 脑卒中量表评分比较

疗程结束后比较两组脑卒中量表评分改善结果发现,治疗后两组在语言与构音障碍评分方面与治疗前比较，有统计学意义(P<0.05)。语言评分改善方面观察组明显优于对照组(P<0.01)，构音障碍评分改善方面观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者脑卒中量表评分对比分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

2.3 汉语失语成套测试评分比较

两组患者在治疗后采用ABC法进行评分发现，两组患者较治疗前评分均有所增加，但观察组治疗后的评分改善程度优于对照组，说明针刺配合药物的综合疗法效果优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ABC法测试评分对比分)

注：与本组治疗前比较，P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

2.4 语言障碍严重程度分级比较

治疗后两组患者语言障碍严重程度均有好转，观察组和对照组患者治疗后的严重程度分级从0～5级的患者人数逐渐增多，但两组比较，观察组患者语言障碍严重分级好转程度优于对照组，观察组5级程度的患者增加了8例，对照组5级程度的患者增加了3例，两组比较有统计学意义(P<0.05)，表明观察组在减轻患者严重程度方面较优。见表4。

表4 两组患者语言障碍严重程度分级对比 (例)

注：与本组治疗前比较，P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

3 讨论

语言障碍是脑卒中较为常见的后遗障碍性疾病，尤其在急性脑卒中发病后语言障碍的发生率可占1/3左右，其中包括语言交流理解、阅读、书写等能力的减退[9]。患者的外界交流方式，与外界沟通的通道受到阻碍或被闭塞，严重影响其生活质量和康复质量及进度。脑卒中后发生的语言障碍虽然可以有自体恢复的趋向，但是进展较为缓慢，这一时期患者的心理压力巨大，会逐渐发生抑郁，轻度心理障碍等身心并发疾病。因此采用中医传统的针灸、药物外加康复锻炼结合进行综合治疗，可以提高患者的自信心，加快康复进度，减少或避免其他身心疾病的发生。

语言障碍归属于“舌强”“语謇”范畴。《中藏经》记载：“心脾俱中风，则舌强不能言，盖脾脉络胃挟咽，连舌本，散舌下，二脏受风，则舌本强硬而不语也”。进一步指出语言障碍不仅与心有关，与脾的病变也有一定关系。《备急千金要方》曰：“风懿者，昏忽不知人，咽中窒塞然，舌强不能言，病在脏腑”。在此基础上明代楼英早在《医学纲目》中阐释为：“邪入于阴，搏则为暗，……一曰舌暗，乃中风舌不转运之类，但舌本不能转运言语，而喉咽音则如故也。”综上所述，舌强语謇病证的病因多为风、火、瘀、痰之邪伤及心、肝、脾、肾四脏所致。贺氏三通法在我院中医康复科临床中运用多年，选用土经土穴之足三里，补益中焦、调理脾胃、益气养血、补益虚损。选用三阴之会三阴交，健脾养血。选用筋会-阳陵泉，利用其经气流动盛大的特性，沟通舌窍，恢复言语。患者病后气血亏虚，足三里、三阴交相配可补血益气、调补阴血，五脏得以充养而精气充沛，加快恢复语言功能；曲池、合谷、三阴交相配，补血、行血而不瘀血，使气血充实，上荣脑窍，通灌心脉，灵活舌窍，语言功能恢复。故合谷、曲池二穴相配通过络穴,沟通表里两经,间接调理脾肺之气，益气生血，调理心、肝、脾脏。三阴交调理阴经气血，肝肾同补，舒达肝肾之气。从脏腑辨证、气血辨证、八纲辨证及经络辨证立意，治疗脑卒中后语言障碍取得良好疗效。脑为灵窍，心开窍于舌，心脑主使语言功能的正常运行。但脑卒中后痰瘀阻于脑窍，阻滞脉络，心窍不通，发为语言障碍，化痰通络方中天麻、半夏、瓜蒌起到化痰通络之功，丹参、川芎、三七活血化瘀，沟通脑窍，蜈蚣、僵蚕行气化痰，通络，酒大黄、石菖蒲、远志、焦三仙清除脏腑瘀滞，补益中气，清热化痰，全方有着补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。本研究结果提示，贺氏三通法配合化痰通络方治疗脑卒中后语言障碍临床疗效明显，在脑卒中量表评分中语言和构音障碍在治疗前后常规治疗和综合治疗均有好转，且综合疗法评分改善效果明显。在汉语失语成套测试的13项评分中口语表达、听理解、阅读、书写各项分值合并总分值比较，贺氏三通法的综合疗法效果明显，且可以有效改善语言障碍严重程度分级。

通过上述结果证实在临床治疗中对于脑卒中后语言障碍患者采用贺氏三通法加以化痰通络方配合语言功能康复训练，可以有效恢复语言障碍患者功能，值得在临床进行推广应用。