张志国，李庆海

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450006)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease, CHD)简称冠心病，是影响各国人民群众的主要心血管疾病之一，也是全世界范围内疾病谱排名首位的致死性疾病[1]。冠状动脉粥样硬化的病理改变可使血管管腔狭窄，甚至阻塞，或冠状动脉功能性改变，如冠脉痉挛等导致心肌缺氧、缺血以及坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。冠心病心绞痛属于“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范畴。早在《黄帝内经》时期就有记载,“邪在心，则病心痛”,应是先人对冠心病心绞痛的最早认识。李庆海教授为河南中医药大学第三附属医院主任医师,教授,博士研究生导师。多年来致力于中医药防治冠心病及其复杂并发症的临床及研究工作。笔者作为全国第六批名老中医药学术传承李庆海教授的学术继承人，有幸跟随恩师出诊，受益颇深，现将李教授治疗冠心病的临证经验概述如下。

1 病因病机

胸痹心痛病的主要病机为本虚标实证，其中气虚为发病之根本，痰瘀互结、痹阻脉络为标是冠心病的重要发病机制之一。《素问·脉要精微论》曰：“脉者……血之府也……涩则心痛。”指出心阳虚、心气虚不能推动水液、血液运行，致使聚湿成痰、心脉痹阻，气滞血瘀而至胸痹心痛病。气虚痰瘀互结导致心绞痛发作是冠心病的根本原因，并且贯穿于疾病的整个病理的发生、发展过程[2]。汉代张仲景《金匮要略》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”太过主病邪盛，关后尺脉为阴，脉象为尺脉弦，弦主阴寒、痛症，此主下焦痰饮、阴寒盛，即阴弦；如脉不及主正气虚，关前寸口脉为阳，脉象为寸脉微，微主阳气不足，此主上焦心阳不足，即阳微。下焦阴寒痰饮之邪乘上焦心气之阳虚，上犯心胸，阻滞气机，则发胸痹。上焦心阳不足则不能鼓舞气血正常运行，气血运行不畅，痹阻心脉，不通则痛，则病为胸痹。故亦为本虚标实之证。清代王清任也在《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”更进一步深入地揭示了元气虚衰、心阳虚弱、因虚致瘀的病机[3]。

李庆海教授幼承家训，自幼随祖父侍诊抄方，结合多年中医临床工作，认为相比古代，由于气候及环境因素的改变，现代的冠心病致病因素更加复杂，发病机制也更为多元化，其病因有夹杂性[4]。并结合现代人们的饮食特点和快速的生活节奏，以及现代医学对冠心病的病理生理研究，发现胸痹心痛病的病因病机发生了一些改变。通过多年来关于冠心病诊治与病理病机的临床观察和实验研究发现，气虚痰瘀互结证是现代社会冠心病患者致病的一个重要病因病机。气乃机体重要本源之一，气虚则瘀阻内结，百病皆生。当代人多嗜食肥甘厚味，中焦痰饮内生，痰浊阻滞，则气机升降失调，导致气血生化乏源，与此同时气虚亦加重痰阻，二者互为致病因素。

气虚是冠心病心绞痛的起始因素，痰瘀是冠心病的病理因素。当代国医大师邓铁涛从脾气虚，运化失司，易生痰湿，气虚运行无力，易成瘀血之病机分析，认为心气虚弱是冠心病心绞痛发病的始发原因，且贯穿于冠心病发生、发展的整个过程；也是发病的主要病理基础[5]。现代研究认为,冠心病的基本病机为气虚痰瘀互结，可兼见胸阳不振、肝气郁结、阴血亏虚等，其病位在心，涉及肝脏、肾脏及脾脏等诸多脏器。基于其病机为本虚标实，虚实夹杂，故在中医临证时要紧紧抓住这一关键环节。治疗时要注重标本兼治，正如《素问》曰：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”,应当通补兼施，可邪去正安。根据患者的病情变化斟酌补泻的力度，冠心病的急性期应以急则治标为主，祛邪为主兼补虚;缓解期应以缓则治本为原则，补虚为主兼祛邪。更要谨守病因病机，把握疾病证候，在益气化痰通络的基础上加用温通心阳、疏肝理气、滋肝补肾和化浊解毒等方法。

2 临证辨治思路

李庆海教授认为现代冠心病发生发展是以气虚痰瘀互结为基本因素，同时也是冠心病心绞痛重要的发病病理基础。辨证施治时以“气虚痰瘀互结”为病机切入点，本着“通补兼施、邪去正安”的根本原则，从“益气化痰、祛瘀泄浊”来立法施治。从痰瘀方面论治胸痹理论已在《黄帝内经》中有记载，“心痹痛者，亦有顽痰死血”，并且将痰饮之邪列为胸痹心痛病的病因，故治疗应化痰活血通络为原则。《景岳全书》亦曰：“血有虚而滞者，宜补之活之。”如脏腑功能衰退，气血亏虚，则心气不足，气虚无力行血，血瘀滞于脉中而成瘀血；气虚不能运化水液湿邪，水湿内停，聚而化痰，阻于脉络，痰瘀互结，心脉痹阻而发胸痹心痛病。故在治疗冠心病心绞痛时不仅要益气活血通脉，还要祛湿化痰通络。张军等[6]认为,人老体虚，元气及脏腑功能渐衰，则心气亏虚，血脉运行不利，故致心脉痹阻而形成胸痹心痛病，明确提出了心气亏虚是老年冠心病心绞痛发生的主要病因病机，气滞、寒凝、痰浊、血瘀等都是在心气亏虚的基础上，产生的相关继发性病理改变。该观点的提出，论述了气虚痰瘀相互，虚实夹杂是冠心病主要病机，益气化痰通络可作为治疗现代冠心病的根本方法。

目前临床上常将冠心病辨证为本虚标实证，以气血阴阳亏虚为本，气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞为标，辨证为寒凝心脉、痰浊闭阻、瘀血痹阻等7个证型[7]。李师认为气虚导致“痰、浊、瘀”来论治冠心病，是中医诊治冠心病的基本思路和根本方法，且多年来应用于临床，疗效确切、灵活方便。临证之疾病常表现为病因病机的错综复杂，既无单纯的虚证、实证，也无单纯之寒证、热证，常呈现出虚实夹杂，寒热错杂。李庆海教授四诊合参、辨证施治以“气虚痰瘀互结”为病机切入点，本着“通补兼施、邪去正安”的根本原则，从“益气化痰通络”来立法施治，执简驭繁，明因辨机，药依方遣，做到病证方药相结合。从而达到正复邪去之目的。

李教授在“通补兼施、邪去正安”治则的指导下，结合胸痹心痛病“气虚痰瘀互结”的病因病机，结合多年临床经验，以补正气虚，化痰瘀互结之邪为治法形成了一套独特的治疗思路，结合现代冠心病心绞痛发病特点总结而成经验用方冠脉宁通方，于临证之时结合患者病情加减，每获良效[8]。冠脉宁通方药物组成：黄芪40～120 g，瓜蒌10～30 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳实10 g，丹参30 g，红花10 g，水蛭粉(冲服)3 g，绞股蓝30 g，桑寄生30 g，生龙牡(先煎)各 30 g，生山楂30 g，黄连6 g，葛根30 g，红景天30 g，三七粉(冲服)3 g。方中黄芪味甘，性微温，功效擅在补益元气，尤其擅补气虚。气为血之帅，人体心气足则可推动血行而化瘀生新，开通瘀阻闭塞之血脉，是为君药。瓜蒌味甘略苦，性微寒，功效宽胸涤痰散结，薤白性温，味兼苦辛，功效行气辛散温通，可散心胸寒凝，《本草思辨录》言其为行胸中阳气第一[9]。二者配伍，可清上焦胸中痰浊，宽心胸之闭塞，驱寒邪之凝滞，使痰滞得解，胸阳得平,是治胸阳不振，痰湿凝滞之心痛的常用对药。法半夏性味辛温而燥，功效长于燥湿降逆化痰，可清利结于心胸之痰阻，宣散困于胸膈之痞满。三药合用共为臣药。丹参、红花擅长于活血化瘀止痛，二药相配而用可祛心胸之瘀而生新血，除邪阻而不伤胸中正气，共奏通络止痛活血化瘀之疗效。绞股蓝、桑寄生均可入肾经，绞股蓝有补脾、肺、肾气，强健补益的功用，桑寄生可补肝肾、强筋骨，二者均为补虚之品，合用可加强补虚强壮之功。龙骨、牡蛎性微寒，均具备镇静安神之功效，《伤寒论》言其可平胸闷烦闷，去心下痞硬[10]。黄连性辛、苦而味寒，痰邪日久，则必定内生郁热，方中配黄连在于则取其清热润燥之功用，既可清郁热，又可防治其余药品过于辛燥而耗气伤津。生山楂性微温而味酸甘，化瘀止血消胃中之积，冠心病患者多血脂黏稠，配伍生山楂具有良好的降脂清利血管功效。葛根性味甘平，具有很好的升阳强心作用，亦可缓解肩背疼痛。枳实性寒味苦，走窜消积破瘀之力极强，三七粉与水蛭粉冲服，活血化瘀功效极强，配合黄芪行气之力，可起到破血化瘀之功效。方中诸药配伍搭配，在治疗冠心病心绞痛时可起到温补与清利共用，辛开与苦降并得，祛邪不伤正气，补虚而不留余邪，气虚得补，痰浊得清，攻补兼用，则邪去正安。

3 益气化痰通络法基本治则

3.1 气阳两虚,痰瘀互结

临床多表现为胸闷、胸痛反复发作，甚至痛及后背，乏力，劳累后发作加重，后背及手足怕凉，发作时冷汗自出，遇凉受寒症状加重，舌暗淡或紫，苔白，脉沉迟无力，尺脉为重等。治宜益气温阳、化痰祛瘀，方药用冠脉宁通方加减。在益气活血通络方基础上，加用桂枝、细辛、干姜温散寒邪，通阳止痛；若背凉、手足畏冷、便溏，阳虚较重者，可加量桂枝温通经脉;若寒凝重者，可加附子以通阳散寒止痛。

3.2 气阴两虚,痰瘀互结

临床症状多表现为胸闷、胸痛，眩晕、乏力、口干、腰膝酸软，潮热盗汗，手足心热，舌质暗红，苔少，脉沉细弱等。治宜益气养阴、化痰通络。方药用冠脉宁通方为基础加减。地黄、桑寄生、山药补益肾精、育肝养阴；或加枸杞子、山茱萸滋补肝肾；如手足心热、潮热汗出者，可加黄柏、知母滋阴清热；腰膝酸软者，可加狗脊、怀牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨。

3.3 气虚肝郁,痰瘀互结

临床多表现的胸闷、胸痛兼见肝郁症状，以情志波动因素而诱发胸闷、胸痛，胸胁胀满、嗳气、善叹息，腹满胀痛，可伴口苦，纳差，舌暗红或淡，舌边尤甚，苔白或黄，脉细弦或沉弦。治宜益气活血、疏肝理气。方药用冠脉宁通方为基础合逍遥散加减。柴胡、郁金、香附疏肝解郁、理气止痛；栀子、牡丹皮疏肝清热、理气止痛，白芍、当归养血柔肝、活血止痛；丹参、赤芍配伍既可活血凉血、行气解郁共奏疏肝气、理肝血之功；若胸胁胀痛甚者，加醋延胡索、青皮以增强活血理气止痛之功效。

3.4 气虚血瘀,浊毒侵心

临床表现为胸闷、胸痛不易缓解，胸痛甚，脘腹胀满，痰多气短，面色绛红，语声洪亮，肢体重痛，伴有倦怠乏力，纳呆便溏、舌暗红或绛红，苔黄厚腻，脉弦滑数等实热证。治宜益气清热解毒、化痰通络宣痹。方药用冠脉宁通方加减。痰多且黄痰者，可用黄连温胆汤加石菖蒲，以清热化痰、活血开窍。若热毒重者，可加白花蛇舌草、金银花、黄连、栀子等清热解毒、清心除烦。

4 验案

4.1 验案1

患者田某，女，60岁。以“发作性胸闷、胸痛1个月，再发加重3天”为主诉，于2016年9月28日以“胸痹心痛病；冠心病”为诊断来我院治疗。患者1个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛等症状，自服速效救心丸后症状缓解，遂到某医院做冠脉造影，显示：冠脉分布呈(右)呈优势型；左冠脉开口、起源、分布正常；LM内膜光滑；LAD近段狭窄约85%，未见夹层；LAD中段有肌桥，远端狭窄约50%。提示：左右冠多发非钙化斑块并官腔轻-重度狭窄；前降支中段肌桥。建议行心脏搭桥术，患者拒绝。症见：神志清，精神欠佳，发作性胸闷、胸痛、气短、乏力，情绪波动时症状加重，纳可，入睡困难，小便可，大便干，1次/2天。既往高血压病史15年，最高血压160/100 mmHg，长期服用厄贝沙坦1/2片每天，血压控制尚可，110～140/70～90 mmHg。心电图提示心肌缺血。同型半胱氨酸：25.5 μmol/L；低密度脂蛋白2.81 mmol/L，余项正常；舌黯红，苔白腻，脉沉弦涩。辨证为心气肝郁、痰瘀互结。治宜益气疏肝、化痰通络。处方以冠脉宁通方加减：黄芪40 g，瓜蒌30 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳实10 g，丹参30 g，红花10 g，水蛭粉(冲服)3 g，绞股蓝30 g，桑寄生30 g，生龙牡(先煎)各30 g，生山楂30 g，黄连6 g，葛根30 g，红景天30 g，三七粉(冲服)3 g，加用柴胡12 g，郁金30 g疏肝解郁。7剂，每日1剂，水煎400 mL,早晚2次温服。二诊：患者服药后患者诉胸闷、胸痛等症状明显好转，仍时感乏力，两胁部胀痛，二便尚可，舌脉同前。考虑气虚肝郁气滞较重，故在前方基础上加元胡索20 g理气止痛，加黄芪60 g益气补虚。三诊：患者诸症好转，已无明显不适。嘱患者继服，防感冒，畅情志，调饮食，多运动。后期间偶有发作，症状较轻，汤剂或水丸交替使用2年。2018年9月18日复查多排CT，显示：冠脉分布呈右冠优势型；冠脉走行区未见钙化影；前降支近段非钙化斑块并管腔轻度狭窄，狭窄约25%，前降支中段部分血管走形于肌纤维内，回旋支、右冠、对角支、钝缘支、圆锥支、右室支、后降支、左室后支管腔充盈良好，未见明显异常。提示冠脉狭窄明显好转。

4.2 验案2

患者季某，男，71岁。以“发作性胸闷、胸痛8年，再发加重1天”为主诉，于2016年8月21日以“胸痹心痛病；冠心病”为诊断来我院治疗。患者8年前无明显诱因出现胸闷、胸痛等症状，平素自服速效救心丸后症状可缓解，期间冠脉CT提示：左右冠多发斑块并官腔中-重度狭窄(见图1)；建议PCI术治疗，患者拒绝。多次住院治疗，症见：神志清，精神欠佳，发作性胸闷、胸痛、气短、乏力，怕冷，遇冷时症状加重，纳眠可，小便可，大便溏，1～3次/天。既往高血压病史15年，最高血压160/100 mmHg，长期服用替米沙坦片，80 mg/片,1片/d，血压控制尚可，心电图提示心肌缺血；低密度脂蛋白3.81 mmol/L，颈动脉提示多发斑块，余项正常；舌黯淡，苔白腻，脉沉细滑。辨证为气阳两虚、痰瘀互结。治宜益气温阳、化痰通络。处方以冠脉宁通方加减：黄芪60 g，瓜蒌皮10 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳实10 g，丹参30 g，红花10 g，水蛭粉(冲服)3 g，绞股蓝30 g，桑寄生30 g，生龙牡(先煎)各 30 g，生山楂30 g，黄连6 g，葛根30 g，红景天30 g，三七粉(冲服)3 g，加用红参10 g、桂枝10 g益气温阳。7剂，每日1剂，水煎400 mL,早晚2次温服。二诊：服药7剂后患者诉胸闷、胸痛症状明显缓解，仍感畏寒、乏力，便溏，饮偏凉食物后，症状及便溏加重，舌脉同前。考虑患者久病气阳两虚较重，中焦虚寒，故在前方基础上加桂枝20 g、干姜20 g温阳止痛，加黄芪80 g益气补虚。三诊：患者诸症好转，大便已成形，畏寒减轻。劳累后或天气寒冷时发作，发作症状较前明显减轻，含速效救心丸可缓解，服药1年后，期间偶有发作，症状较轻，改为汤剂或水丸交替使用，2019年6月3日复查多排CT提示冠脉狭窄明显好转、血流成像明显通畅(见图2)。

注：治疗前左右冠多发斑块并官腔中-重度狭窄。图1 患者季某治疗前冠脉CT

注：冠脉狭窄明显好转、血流成像明显通畅。图2 患者季某治疗后冠脉CT

4.3 按语

根据上述患者症状及舌脉症，中医辨病为胸痹心痛病，总病机均属气虚痰瘀互结，例1患者兼肝郁，治宜益气疏肝、化痰通络；例2患者兼阳虚，治宜益气温阳、化痰通络。两病例均以冠脉宁通方为主益气化痰通络治疗，病例1合用柴胡、郁金、元胡疏肝理气止痛，病例2合用红参、桂枝、干姜益气温阳。《内经》曰:“阳化气、阴成形”，“阳化气”是指当气作升、出运动时，为看不见、摸不着的无形的过程，是属阳的功能过程，“阴成形”是指当气作降、入运动时，凝聚而为看得见、摸得着的形质的过程，是属阴的功能状态或过程[11]。阳气盛即可温通，又可化气，助心行血，心气充则血运有力，心脉得畅，心有所养。可用桂枝、红参温阳通脉以消阴翳,诸药合用，共奏益气温阳通络、疏肝化痰祛瘀之功，可收标本兼治之效。

李庆海教授认为气虚痰瘀互结为冠心病的基本病机，其本质为本虚标实，以益气化痰通络法为治疗原则，根据该原则拟定了冠脉宁通方，并在此基础上加减辨证治疗。结合临床提出了益气温阳、化痰通络，益气养阴、化痰通络，益气疏肝、化痰通络法或益气活血、化痰解毒等多种临证治则。笔者从理论依据、辨证思路及临床证治等方面来阐述益气化痰通络法治疗冠心病的机理及其临证体会，以期为临床治疗冠心病提供借鉴。