蔡秋杰，张华敏，王乐，陈志威，曹洪欣

(1.中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700；2.中国中医科学院中药研究所，北京 100700；3.中国中医科学院研究生院，北京 100700；4.中华中医药学会，北京 100029)

疫病也称瘟疫，《黄帝内经·素问·刺法论》有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“避其毒气，天牝从来”的论述。根据疫病的病邪特点，发病特征，疫病主要有寒疫和温疫之分。历史上随着疫病理论由伤寒向温病的不断发展，以及现代医学对流行性传染性疾病的不断认识，疫病理论渐臻完善。笔者结合寒疫特点与新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎)的临床特征进行阐述，并结合治疗与预防案例分析，以期深化中医对新冠肺炎认识，提高临床疗效，从而有效控制疫情发展。

1 寒疫概要

1.1 寒疫与伤寒

早在《素问·热论》中就有“今夫热病者,皆伤寒之类也”的记载，其“伤寒”意为“伤于寒”，是根据病因对以发热为主要临床表现的外感病命名。《难经》中“伤寒有五”的论述，拓展了“伤寒”内涵。东汉张仲景《伤寒论》建立外感疾病辨证论治体系，其“伤寒”不仅指感受寒邪引发的疾病，而且是所有外感病的总称。后世医家对《伤寒论》不断传承发展，使六经辨证一直有效的指导着中医治疗外感疾病的临床实践[1]。历代医家基于伤寒理论的传承创新，通过疫病的诊疗实践，不断丰富发展逐渐形成了寒疫理论。

对寒疫的认识始于伤寒疾病。张仲景《伤寒论》序中有“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”[2]，可知其发病率及病死率非常高，结合当时的社会及气候因素[3-4]，可以认为张氏宗族所患伤寒非普通外感伤寒，概属疫病范畴。晋代王叔和《伤寒例》指出“从春分以后秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”[5]，提出寒疫概念及非其时有其气的发病气候特征。宋代庞安时《伤寒总病论·时行寒疫论》提出治疗寒疫方剂圣散子方[6],方有辛温解表的麻黄、防风、细辛，和中化湿的藿香、石菖蒲、白术，温中散寒附子、良姜、肉豆蔻等，从药物组成分析，此时行寒疫属感受寒邪而致当以温热药物治疗的伤寒病。明代吴有性《温疫论·伤寒例正误》认为寒疫就是冬日之伤寒，“交春夏秋三时，偶有暴寒所着，与冬时感冒相同，治法无二，但可名感冒，不当另立寒疫之名”[7]。以上可见，明代医家在实践中已认知寒疫，提出寒疫概念，但没有把寒疫从伤寒中分离出来，没有认识到寒疫“皆相染易,无问大小,病状相似”的流行性、传染性特征，混淆了瘟疫与伤寒外感疾病以及流行病和传染病的区别。

清代医家对寒疫认识更加深刻，逐渐脱离非时之寒的伤寒范畴，成为一类瘟疫疾病的概称。叶霖《难经正义·五十八难》提出“寒疫初病……与伤寒异处，惟传染耳”[8]，明确寒疫与伤寒的区别在于具有传染性。凌德《温热类编·卷六》指出“风温、湿温、温病、寒疫等症，皆类伤寒耳。病热虽同，所因各异，不可概以伤寒法治之”[9]。明确寒疫并非伤寒，不可用治伤寒之法治疗寒疫。

可见，从《伤寒例》提出寒疫后，随着对伤寒与疫病认识的不断深入，医家对寒疫的认识也由感受非时之寒而致的地域性外感寒邪之病，发展为感受具有寒邪性质的疫疠之气引起的传染性疾病。

1.2 寒疫的发病

疫疠之气是寒疫发病的主要原因，气候寒冷是寒疫发病的外在条件。

寒疫是由疫疠之气引起的传染性疾病，发病症状相似。刘松峰《松峰说疫·卷二》提出“二曰寒疫……众人所患皆同者，皆以疠气行乎其间”[10]，强调寒疫是由疠气引起的传染病。吴鞠通《温病条辨·寒疫论》“世多言寒疫者……时行则里巷之中，病俱相类”[11]，指出寒疫传染性和发病症状相似的特点。

气候寒冷有助于寒性疫疠之气的滋生而发生寒疫，如张三锡《医学六要·运气略》指出“湿令大行，脾土受伤，民多寒疫”[12]。而非时之寒或过度寒冷不但利于寒性疫疠之气衍生，而且易耗伤人体正气导致寒疫流行和暴发。

1.3 寒疫临床特征

寒疫一般以恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现，兼见腹泻、呕吐等症，无汗、不渴、苔腻、脉浮紧为其辨证要点。刘谦吉《伤感合编·外感编》“寒疫之为病，身热头痛，憎寒恶风，舌苔面垢”[13]。吴鞠通《温病条辨·寒疫论》“究其症状，则憎寒壮热，头痛骨节烦痛，虽发热而不甚渴”[11]。黄元御《四圣悬枢·卷四》“寒疫之证，寒热无汗，得之于寒”[14]。张三锡《医学六要·运气略》指出“民多寒疫，多兼泻利，忌用润药，宜渗湿理脾”[12]。

2 新冠肺炎与寒疫

随着新发流行性传染性疾病的不断出现，对疫病研究更加深入，从中医理论与实践认识新冠肺炎，不断提高中医药防治疫病疗效已成为人们关注的重要课题。

2.1 新冠肺炎的寒、湿特性

根据国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎临床诊疗方案(试行第六版、第七版)[15-16]新冠肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛或腹泻等症状，部分重型、危重型患者可出现中低热，甚至无明显发热；轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等。临床中发现多数新冠肺炎患者初起表现恶寒身冷、低热、逐渐发展为高热，傍晚至夜间热甚，伴无汗、周身疼痛、苔白腻或白黄腻等表现，具有发病迅速、传染性强等特征。新冠肺炎疫情发病流行于己亥冬、庚子春时节，据湖北省气象局公开数据，武汉市冬季气候以寒冷潮湿为主要特征。综合分析气候地理特征、发病特点、症状与舌象、脉象等[17-18]，新冠肺炎病因病性以“寒”为主，间挟湿邪，寒湿并作，属“寒疫”“湿疫”范畴[19-20]。

2.2 新冠肺炎从寒疫毒邪论治

新冠肺炎患者由寒邪疫毒染易，病邪既有“寒”的性质，又有“毒”邪致病特性，且因地域与人群体质，发病后形成“寒、湿、毒、热、虚”等证素特点[19,21]。因疫毒之邪势猛，侵犯人体，或感邪即发，或感而不发，既有临床症状明显且病毒核酸检测阳性的典型病例，以及疫病与基础慢性病交织，很快进入重症、危重症的危机状况，又有病毒核酸检测阴性半月后发病[22]、或经治疗病毒核酸检测二次转阴、CT检查正常后，复现病毒核酸阳性等复杂现象[23]，感而不发或愈后复作，关键是毒邪内伏，内伏毒邪仍具有致病性，当人体正气不足或伏邪势盛而发病。因此无论是感而即发或毒邪内伏均需遵守的原则，一是透邪解毒，针对疫毒邪气性质，从温解论治，化解疫毒毒性，截断病邪传变路径；二是顾护正气，扶正祛邪，正胜则邪退，防止疫毒侵犯脏腑与疫病愈后复发。

透邪解毒法以金柴饮化裁为主，方用截断病势、透邪外出的小柴胡汤：柴胡15～25 g、黄芩15 g、清半夏9 g、党参15 g；温解寒疫“寒”邪的桂枝汤：桂枝10 g、白芍20 g；针对疫毒“毒”，重用金银花30 g、连翘30 g清宣发散以透邪解毒；佐以浙贝母10 g清化肺热、解毒化痰；用党参15 g、茯苓15 g、生甘草10 g，益气健脾扶正；全方寒热并用、虚实兼治，共奏和解表里寒热、扶正透邪解毒之功。

不同地域、体质的人群，疫病演变趋势不同，或寒邪伤阳，或从阳化热，当辨证治疗。对于寒邪疫毒化燥，症见干咳、气促、无痰或痰少而黏、咽痒而痛、舌淡苔黄而干，可合用桑杏汤加减。对于邪毒化热而毒热壅盛，肺失宣降，症见高热不退、恶寒或寒战、咳吐黄痰、气促胸闷、乏力日甚、舌淡紫或舌红、苔黄腻或黄厚为主要表现者，可用大青龙汤、麻杏石甘汤等化裁。毒邪伤及气阴，气阴两虚而心悸、气短、乏力、动则尤甚可加升陷汤。毒热入胃与寒邪伤脾而寒热错杂于中焦，见腹泻、肠鸣、腹胀、呃逆、恶心等，可加半夏泻心汤等。疫情极期如毒热炽盛，肺气郁闭，神志昏蒙，可用安宫丸、至宝丹等；内闭外脱当用开窍醒神、固脱等救急方法[24]。

2.3 验案举隅

2.3.1 新冠肺炎治疗验案

病例1刘某，男，39岁，武汉居民，2020年2月5日初诊。患者初流涕、咽痛、低热3日，继反复高热7日，逐日加重，上午体温37.4 ℃，午后4:00后逐渐高热，夜间尤甚，最高至39.3 ℃，现呼吸困难、咳嗽、咳白泡沫痰且痰中带血、咽喉痛、便溏日2～3次，自服多种抗生素及中成药并曾在社区医院就诊，症状未见明显改善。2月4日CT显示：双肺部多发毛玻璃样改变，其内可见“空气支气管征”,武汉某定点医院诊断其为病毒性肺炎。舌淡稍黯苔黄腻，通过微医华佗云平台就诊，处方：金柴饮加味。组方：柴胡20 g，黄芩15 g，法半夏9 g，党参15 g，茯苓15 g，生石膏(先煎)30 g，连翘20 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，藕节15 g，桂枝10 g，葛根2 0g，生甘草10g。3剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月7日二诊：2月5日晚服上方一次后当日热退，未再发热，服用2剂后呼吸困难不显，咽喉痛好转，略咽喉发紧，痰中带血次数及量减少。仍咳嗽频作，咳痰，舌淡稍暗苔白中黄腻。守方随症加减，组方：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏9 g，党参15 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，前胡15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，桂枝10 g，连翘20 g，生栀子15 g，生甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月11日三诊：服2月7日方3剂后，咳嗽好转，痰中带血未作，咳痰量减少，白泡沫痰，余症不显。2月7日咽拭子核酸测试阳性(结果报告日期为2月9日)，2月9日CT显示双肺炎症略有吸收，舌淡苔白腻根略黄腻。处方：蒿芩清胆汤加味，组方：青蒿15 g，黄芩15 g，陈皮10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，半枝莲20 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，炒白术15 g，杏仁10 g，生黄芪30 g，连翘20 g，紫苑15 g，生甘草10 g，生姜5 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月18日四诊：服2月7日方3剂(患者自行购买7剂)、2月11日方4剂，偶尔干咳，余症不显。2月11日咽拭子核酸测试阴性(结果报告日期为2月13日)、2月15日咽拭子核酸测试阴性(结果报告日期为2月17日),2月12日、15日CT显示双肺炎症日渐吸收好转，舌淡苔白腻。处方：柴胡陷胸汤加味，组方：柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蒌15 g，半枝莲20 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，苦杏仁10 g，生黄芪30 g，麸炒枳实15 g，连翘20 g，生甘草10 g，生姜5 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。随访至3月10日，患者咽拭子核酸测试及肺部CT均未出现反复，无明显不适。

按语：患者长期在海上工作，素体湿气较重，感染新冠疫毒后，寒毒与湿邪相挟发病，患者初用大量抗生素及苦寒中成药，损伤机体阳气，助寒疫邪毒进一步入里化热，灼伤肺叶，出现午后及夜间高热反复、咳嗽、咳白泡沫痰、痰中带血等寒疫毒邪伤肺之症。故以金柴饮化裁，用小柴胡汤尤其是重用柴胡，以辛开苦降，寒热并用，和解表里，透邪转气驱邪气外出并截断邪气进一步入里伤及其他脏腑；针对寒邪病邪及致病伤阳的特性，加桂枝辛温解表助阳、葛根辛甘升阳；针对毒邪，重用连翘佐以浙贝母既解毒又能化痰；因毒邪犯肺灼伤肺络，故用生石膏、藕节清肺热止血；兼用浙贝母与苦杏仁止咳化痰，党参、茯苓、生甘草等扶正化湿驱邪、调和诸药；全方寒热并用，解毒化痰，宣肺益气，共奏截断病势、扭转病机、扶正助阳、透邪外出之功效。

2.3.2 新冠肺炎预防验案

密切接触者1～4例与确诊病例刘某是亲属关系，详情见表1，4位密切接触者与确诊病例同居一室10余日，就近医院检查未能如愿。2月5日，通过平台就诊，4位密切接触者均有不同程度的咽痛、咳嗽、乏力等症状，症状相似，疑似新冠病毒感染高风险，嘱其隔离治疗，密切观察。分别予以金柴饮加味，组方：柴胡15 g，黄芩15 g，党参15 g，法半夏9 g，金银花20 g，连翘20 g，荆芥10 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，生甘草10 g。根据体质和症状辨证加减，寒邪较重者加桂枝易荆芥增加温阳之力；咳嗽者加苦杏仁降气止咳；咽痛者加牛蒡子宣肺利咽；兼见伤阴者加麦冬；伤食者加鸡内金；睡眠不佳者加夜交藤等随证加减。每日每人1剂，分早晚各服1次。详见表1。2月10日二诊，4位密切接触者相关症状基本消失，患者为求善后与预防求方，仍守方加味，详见表1。2月18日、22日，3月2日对4位密切接触者回访，均无明显不适。

表1 4例新冠肺炎密切接触者中医药治疗情况表

注：**确诊者为本文确诊病例1刘某。

3 小结

新冠肺炎病情与个体体质以及病毒变异密切相关，表现错综复杂，病情演变与转归不一。中医药早期干预、辨证论治、整体调节对新冠肺炎疗效确切[24]，金柴饮加减对扶正祛邪、控制病情、截断病势具有一定优势作用，在新冠肺炎治疗中疗效确切，对密切接触人群能起到防发病或防疾病加重的作用。因此发挥中医疫病理论与辨证论治优势是治疗新冠肺炎的有效途径，也是提高临床疗效的关键。