青岛大学附属医院肝胆胰外科 阮广营，王 聪，文 豪，王祖森

青岛大学附属医院肿瘤内科 兰瑛瑛

患者女，16岁，因“腹痛伴发热4 d”入院，下腹部疼痛较明显，呈持续性，疼痛不向肩背部放射，与进食、体位无关，伴有发热寒战，体温最高38.5℃，伴腹胀，偶有恶心呕吐，没有排便排气异常，没有胸闷胸痛，无尿急、尿频、尿痛。患者就诊于当地医院，行消化系统超声检查发现脾大伴脾扭转，未治疗，后就诊于我院门诊，行全腹CT检查发现脾扭转伴周围肠系膜扭转；腹腔盆腔积液(图1)。遂以“脾扭转”收入院，入院检验示：白细胞18.4×109/L，中性粒细胞12.65×109/L，D-二聚体2 440 ng/mL，体格检查示：T 38.4℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 105/62 mmHg，心肺(-)。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波，腹部柔软，下腹压痛明显，无明显反跳痛，下腹可触及包块，大小约12 cm×10 cm。肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。患者既往碘过敏史，无法行增强CT扫描，遂行全腹增强MRI检查，考虑游走脾扭转并脾梗塞可能性大(图2)。结合临床表现及实验室检查考虑患者已出现腹腔感染。完善相关检查并排除手术禁忌后急诊行腹腔镜全脾切除术。术中探查发现：腹腔及盆腔少量清亮腹水，脾位于下腹部，呈淤血改变，大小约20 cm×15 cm，与结肠及大网膜轻度粘连；脾蒂细长，与周围部分大网膜呈360°～480°扭转(图3)；小肠、结肠色泽正常，未见缺血、坏死改变，考虑脾脏已坏死，确保胰尾部无损伤后行腹腔镜下全脾切除术，手术顺利(图4)。术后常规予以抗感染、抑酸、补液等治疗，复查血常规及血凝示：血小板378×109/L，D-二聚体3 970 ng/mL，予以低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板治疗。出院前复查门静脉系统超声未发现明显门静脉血栓形成。术后病理示：脾组织淤血伴出血，脾门局灶区域出血组织内见慢性化脓性炎。患者恢复顺利，术后1周出院。出院1个月门诊复查，恢复良好，无明显不适。

图1 CT示脾窝内未见脾脏；左下腹可见游离脾脏，脾蒂周围呈“漩涡状”

图2 MRI示左下腹脾蒂周围“漩涡状”

图3 腹腔镜下可见脾蒂扭转2～3圈 图4 切除后的脾脏标本

讨 论 游走脾也称为异位脾，其不在左上腹脾窝而位于腹腔其他部位并具有完整脾脏结构[1]，临床极为罕见，发生率约为0.2%[2]。好发于20～40岁女性及10岁以下儿童；有报道称，异位脾在女性的发病率是男性的13倍[3]，本例患者为青少年女性。正常的脾脏位置由各种韧带(脾肾韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带及脾胃韧带)及腹壁肌肉维持，因此韧带松弛变长、腹肌松弛均可导致脾脏在腹腔中移位[4]。由于脾脏上极较大，向下移位时多出现上极向中线偏斜，往往为脾扭转的开始；此外，腹肌收缩、肠袢蠕动、体位改变、外力推动等因素均可能促进脾扭转[5]。轻度扭转者，其结果多为脾脏淤血肿大，甚至出现渗液、出血；重度扭转至2～3圈者，脾蒂血运完全被阻断，可致脾脏完全坏死。本例患者脾蒂扭转较重，术中见脾脏已出现淤血坏死。

游走脾可分为先天性与继发性。先天性游走脾常见于儿童及青少年，多由胚胎时期背侧胃系膜发育不良所致；继发性游走脾多为育龄妇女，尤其多次生育的经产妇，可能与腹壁松弛、多胎妊娠、体内激素紊乱等导致脾周围韧带松弛或血管蒂延长等因素有关；其他继发性原因包括脾脏肿大或巨脾、腹外伤等[6]。

临床表现主要与脾扭转的严重程度有关，轻度扭转时主要表现为无痛性移动性腹部肿块，或有轻微腹痛，或压迫邻近脏器出现伴随症状；20%的游走脾并发急性脾蒂扭转,可表现为急性剧烈腹痛[7]，这将导致脾脏部分或完全性梗死，临床表现除剧烈腹痛，也可有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重时可出现休克甚至死亡。先天性游离脾扭转也可能出现上消化道出血，这是由于脾静脉慢性扭转导致回流受阻，可继发门脉高压症，表现为食管胃底静脉曲张或合并出血[8]。本例患者为急性脾扭转，因持续性腹痛伴发热入院，结合血常规检查考虑并发腹腔感染。

脾扭转属绞窄性急腹症，早期诊断极为重要，目前确诊主要依靠影像学检查。B超在正常脾脏解剖部位未发现脾脏；CT不仅可显示游走脾脏的大小、位置、形态，还可发现脾脏密度及脾蒂与周围肠系膜扭转的“漩涡状”征象；增强扫描还可了解扭转后脾脏的血运情况及与周围脏器血管的关系。本例患者因既往碘过敏病史无法行增强CT扫描，遂行全腹CT平扫及增强MRI检查，CT见脾位于下腹及盆腔，并可见漩涡状结构，为扭转的脾蒂及周围肠系膜。对于急性脾蒂扭转的患者应尽早手术治疗，本例患者入院时已出现腹腔积液伴感染表现，完善相关检查后急诊行腹腔镜下全脾切除术。

本例患者脾蒂细长，周围韧带缺如，平常活动剧烈可能是导致脾脏异位扭转的主要因素。通过此病例及相关文献复习，应对异位脾扭转的诊断与鉴别诊断引起重视，虽然异位脾扭转比较罕见，但如果诊断不明确延误病情可导致不良后果，甚至危及生命。结合患者病史、临床表现及影像学检查诊断此病并不困难，确诊后应尽早手术治疗。