高 飞，韩 斌，娄彦昂，郭 帆

(郑州大学第二附属医院普通外科，河南 郑州，450014)

远端胃癌根治术中传统吻合方式有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式与Roux-en-Y吻合术[1]。目前随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术在远端胃癌根治术中得到了广泛应用。而腹腔镜技术采取哪种吻合方式一直存有争议[2]。Billroth Ⅰ式吻合最符合解剖结构，创伤较小，但受到肿瘤大小、部位等因素的限制。Billroth Ⅱ式术后吻合口溃疡、反流性胃炎等并发症发生率较高。Roux-en-Y吻合术一直以来是传统开腹手术的理想选择，但有研究[3]指出，部分患者术后会出现Roux-en-Y综合征，而且该吻合方式需要离断空肠，镜下操作相对复杂，因此限制了在腹腔镜技术中的应用。目前，越来越多的学者[4-5]于腹腔镜远端胃癌根治术中应用非离断式Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y，U-RY)吻合术，本研究应用循证医学的原理与方法，收集关于U-RY吻合术与Billroth Ⅱ式吻合两相比较的研究进行meta分析，系统评价U-RY吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 优先纳入随机对照试验，其次纳入临床对照试验、队列研究。文种限中、英文。

1.1.2 研究对象 均经病理学检查确诊为远端胃腺癌，术前肿瘤分期T1～3N1～3M0；纳入患者均接受完全腹腔镜或腹腔镜辅助远端胃癌根治术，均以根治性手术治疗为目的。患者种族、国籍不限。

1.1.3 干预措施 评估U-RY与Billroth Ⅱ式两种消化道重建方式在腹腔镜远端胃癌根治术中的近、远期临床疗效。U-RY吻合的主要步骤：结肠前残胃-空肠侧侧吻合，距屈氏韧带20 cm处空肠与残胃大弯侧在结肠前行侧侧吻合，应用直线切割吻合器，手工或吻合器关闭共同开口，自此完成Billroth Ⅱ式吻合，见图1。空肠-空肠侧侧吻合，距胃空肠吻合口10 cm处输入襻与距此40 cm的输出襻行空肠-空肠侧侧吻合，应用直线切割闭合器，手工或吻合器关闭共同开口，见图2。阻断输入襻，距胃空肠吻合口3 cm处的输入襻进行闭合，采用无刀片切割闭合器，见图3。消化道重建后的吻合情况，见图4；U-RY吻合术与Billroth Ⅱ式吻合术示意图见图5[4]。

图1 结肠前残胃-空肠侧侧吻合 图2 空肠-空肠侧侧吻合

图3 阻断输入襻 图4 消化道重建后吻合情况

图5U-RY吻合术与Billroth Ⅱ式吻合术示意图

1.1.4 结局指标 纳入的临床研究应至少采用下列一项指标：近期指标包括手术时间、消化道重建时间、术中失血量、排气时间、首次流质饮食时间、住院时间及胃排空障碍；远期指标包括胆汁反流、反流性胃炎发生情况及术后营养状况、闭合输入襻再通情况等。

1.1.5 排除标准 (1)非比较离断式Roux-en-Y与Billroth Ⅱ式吻合的研究；(2)术前接受过其他方式的抗肿瘤治疗，如放化疗等；(3)不符合结局观察指标要求、数据不全、无法获得必要数据或重复发表的研究。

1.2 文献检索策略 检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、维普、中国知网、万方等数据库，收集国内外公开发表的关于腹腔镜远端胃癌根治术中比较U-RY与Billroth Ⅱ式两种消化道重建方式术后临床疗效的研究，检索时限为建库至2019年11月。中文检索词为：腹腔镜远端胃癌根治术、U-RY、Billroth Ⅱ式。英文文献检索词为：Gastric cancer；Distal gastrectomy；Uncut Roux-en-Y；Billroth Ⅱ anastomosis。

1.3 文献筛选及纳入研究的方法学质量评价 由2位研究员独立按照纳入与排除标准严格筛选文献，提取资料、评价质量并交叉核对。如遇分歧，通过讨论解决。采用改良的Jadad评分评价纳入的随机对照研究；采用非随机研究偏倚风险评估方法(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对纳入的非随机对照研究进行质量评估。

1.4 统计学处理 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3软件进行meta 分析。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)，连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数值(standardized mean difference，SWD)，均以95%CI表示。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，同质性好的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效应模型；若纳入研究存在异质性(P<0.1，I2>50%)，则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献的结果及一般特征 初检共检索到文献381篇，按照纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入9篇文献[6-14]，见图6。共纳入900例患者，其中U-RY组439例，Billroth Ⅱ式461例(其中Billroth Ⅱ+Braun吻合92例)。每篇文献中两组患者年龄、BMI、肿瘤分期等基线资料差异无统计学意义。纳入文献的基本特征见表1。

图6 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

纳入研究年份研究类型分组性别年龄BMITNM分期结局指标NOS评分/改良的Jadad评分男/女Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/ⅣPark等[6]2014前瞻性队列U-RY41∗---①③⑥⑦⑧⑨⑩7B Ⅱ76∗---Yang等[7]2017RCTU-RY60/1958.0±11.4-3/31/45/0③⑦⑧⑨⑩4B Ⅱ54/2561.8±11.4-2/27/50/0陈友雷等[8]2017RNTU-RY17/1561.1±5.920.1±1.8-①②③④⑤⑥⑦⑧7B Ⅱ14/1259.6±6.321.4±1.5-高大爽等[9]2018RNTU-RY17/960.61±11.1421.58±1.860/5/14/7②③④⑤⑥⑦⑨7B Ⅱ+ Braun21/1359.72±10.7921.35±1.930/7/18/9 王胤奎等[10]2018前瞻性队列U-RY52/29-3/49/26/3#44/20/17/0③④⑤⑥8B Ⅱ+ Braun46/12-3/39/14/2#29/13/16/0熊建波等[11]2018RNTU-RY13/1958.7±12.221.5±3.54/9/19/0③④⑤⑥⑦⑨7B Ⅱ17/1258.2±10.620.6±1.94/9/16/0臧义丰[12]2018回顾性队列U-RY34/2664.5±8.123.6±3.4-②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩7B Ⅱ25/1563.1±6.722.8±4.6-周俊峰等[13]2018回顾性队列U-RY22/1461±523±336/0/0/0③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩8B Ⅱ24/1561±822±435/0/0/0费挺等[14]2019RNTU-RY38/1460.0±10.922.4±3.224/8/19/1②③④⑤⑥⑧8B Ⅱ50/3064.1±10.422.7±3.220/17/43/0

*该研究无男女例数具体信息；RNT=retrospective nonrandomized trial，RCT=randomized controlled trial；#:BMI划分为四个等级<18.5(消瘦)/18.5～25(正常)/25～30(超重)/≥30(肥胖)；①手术时间；②消化道重建时间；③术中失血量；④排气时间；⑤首次流质饮食时间；⑥住院时间；⑦胃排空障碍；⑧胆汁反流；⑨反流性胃炎；⑩术后营养状况；闭合输入襻再通情况

2.2 meta分析结果

2.2.1 手术时间 7项研究[6-11,14]报道了手术时间。统计分析发现，各研究间具有较大异质性(P=0.0003，I2=78%)，采用随机效应模型。结果显示，U-RY组与B-Ⅱ组手术时间差异无统计学意义(WMD=8.40，95%CI-2.63～19.43，P=0.14)。见图7。王胤奎等[10]的研究评价指标不同，因此未进行合并，该研究以中位手术时间评估发现，两组手术时间差异无统计学意义。

2.2.2 消化道重建时间 5项研究[8,9,12-14]报道了消化道重建时间。统计分析发现，各研究间具有较大异质性(P=0.0004，I2=80%)，采用随机效应模型。结果显示，U-RY组与B-Ⅱ组消化道重建时间差异无统计学意义(WMD=1.78，95%CI-1.48～5.04，P=0.28)。见图8。

图7 U-RY组与B-Ⅱ组手术时间比较的森林图

图8 U-RY组与B-Ⅱ组消化道重建时间比较的森林图

2.2.3 术中失血量 所有研究[6-14]均报道了术中失血量。统计分析发现，各研究间具有异质性(P=0.01，I2=62%)，采用随机效应模型。结果显示，U-RY组与B-Ⅱ组差异无统计学意义(WMD=0.63，95%CI-6.98～8.23，P=0.87)。见图9。王胤奎等[10]的研究评价指标不同，因此未进行合并，该研究以中位失血量评估发现，两组相比差异无统计学意义。

图9 U-RY组与B-Ⅱ组术中失血量比较的森林图

2.2.4 术后排气时间 7项研究[8-14]报道了术后排气时间。其中王胤奎等[10]的研究采用中位数统计分析，因此未进行合并，另6项研究[8,9,11-14]合并统计分析发现，各研究间同质性较好(P=0.19，I2=32%)，采用固定效应模型。结果显示，U-RY组术后排气时间较早，差异有统计学意义(WMD=-0.29，95%CI-0.44～-0.13，P=0.0002)。见图10。

图10 U-RY组与B-Ⅱ组术后排气时间比较的森林图

2.2.5 首次流质饮食时间 7项研究[8-14]报道了术后首次流质饮食时间。其中王胤奎等[10]的研究采用中位数统计分析，因此未进行合并，另6项研究[8-9,11-14]合并统计分析发现，各研究间具有异质性(P=0.02，I2=63%)，采用随机效应模型。结果显示，U-RY组术后首次流质饮食时间较早，差异有统计学意义(WMD=-0.41，95%CI-0.66～-0.15，P=0.002)。见图11。王胤奎的研究以中位首次流质饮食时间评估发现，U-RY组术后首次流质饮食时间较早，差异有统计学意义(P=0.017)。

图11 U-RY组与B-Ⅱ组首次流质饮食时间比较的森林图

2.2.6 住院时间 8项研究[6,8-14]报道了住院时间。其中王胤奎等[10]的研究以中位住院时间评估发现，U-RY组住院时间较短，差异有统计学意义(P=0.003)。另7项研究[6,8-9,11-14]合并统计分析发现，各研究间同质性较好(P=0.15，I2=36%)，采用固定效应模型。结果显示，U-RY组住院时间较短，差异有统计学意义(WMD=-0.85，95%CI-1.23～-0.47，P<0.00001)。见图12。

2.2.7 胃排空障碍 7项研究[6-9,11-13]报道了术后胃排空障碍情况。统计分析发现，各研究间无异质性(P=0.57，I2=0)，采用固定效应模型。结果显示，两组胃排空障碍情况发生率差异有统计学意义(OR=0.41，95%CI0.19～0.88，P=0.02)，U-RY组胃排空障碍发生率较低。见图13。

图13 U-RY组与B-Ⅱ组胃排空障碍发生率比较的森林图

2.2.8 胆汁反流 6项研究[6-8,12-14]报道了两组术后存在胆汁反流的情况。统计分析发现，各研究间具有异质性(P=0.04，I2=58%)，采用随机效应模型。结果显示，两组胆汁反流发生率差异有统计学意义(OR=0.06，95%CI0.02～0.19，P<0.00001)，U-RY组胆汁反流情况明显较少。见图14。

图14 U-RY组与B-Ⅱ组胆汁反流发生率比较的森林图

2.2.9 反流性胃炎 6项研究[6-7,9,11-13]报道了两组术后存在反流性胃炎的情况。统计分析发现，各研究间具有异质性(P=0.04，I2=58%)，采用随机效应模型。结果显示U-RY组反流性胃炎发生率低于B-Ⅱ组，差异有统计学意义(OR=0.14，95%CI0.05～0.42，P=0.0003)，见图15。

图15 U-RY组与B-Ⅱ组反流性胃炎发生率比较的森林图

2.2.10 术后远期营养状况 4项研究[6-7,12-13]描述了术后远期营养状况，其中3项[7,12-13]报道了术后1年体质量改变的情况。统计分析发现，各研究间具有异质性(P<0.00001，I2=98%)，采用随机效应模型。结果显示，两组术后远期体质量改变情况差异无统计学意义(WMD=-0.70，95%CI-2.17～0.77，P=0.35)，见图16。另有2项研究[6,13]报道了术后随访1年血红蛋白及血清白蛋白水平，发现两组差异均无统计学意义。

2.2.11 闭合输入襻再通情况 4项研究[6-7,9,13]报道了术后随访闭合输入襻再通的情况，高大爽等[9]的研究随访了6个月，未发现U-RY组输入襻再通。Yang等[7]、Park等[6]的研究均随访了1年，其中Yang等[7]发现9例患者出现闭合输入襻再通，发生率为11.39%；周俊峰等[13]的研究术后进行了2年随访，未发现输入襻再通。

图16 U-RY组与B-Ⅱ组术后远期体质量改变情况比较的森林图

3 讨 论

自腹腔镜远端胃癌根治术开展以来，采取何种消化道重建方式可得到最佳的治疗效果仍未达成共识[15]。选择一种既可减少并发症、提高术后生活质量，又可在腹腔镜下容易施行的消化道重建方式一直是普通外科医生研究的重点[16]。2005年Uyama等[17]首次报道将U-RY吻合术应用于腹腔镜胃癌根治术；此后越来越多的临床医生开始关注这一消化道重建方式。从理论上讲，与经典Billroth Ⅱ吻合术、传统Roux-en-Y吻合术相比，U-RY吻合术对近端空肠输入襻进行了闭合但不离断，既避免了十二指肠内容物反流入残胃，又保证了小肠结构上的完整性，保护了小肠电生理的稳定性，可有效减少反流性胃炎、Roux滞留综合征的发生，是腹腔镜远端胃癌根治术最理想的消化道重建方法。也有研究[7,18]报道，该吻合术后可能发生输入襻肠管的再通，但这并不影响U-RY吻合术在手术中的应用。目前，关于U-RY吻合方式的临床研究[4,19]也在不断开展。一项纳入891例患者的meta分析研究[20]发现，与传统Roux-en-Y吻合术相比，U-RY吻合具有较低的反流性胃炎、Roux滞留综合征发生率，差异有统计学意义。本研究将U-RY吻合术与Billroth Ⅱ吻合术进行对比，探讨两种吻合方式在腹腔镜远端胃癌根治术中的疗效及安全性方面的优势，为选择合理的消化道重建方式提供循证医学证据。

本meta分析结果显示，两种吻合方式的手术时间、术中消化道重建时间及术中出血量差异无统计学意义。从手术方法上讲，U-RY吻合术是由Billroth Ⅱ式+Braun吻合发展而来，并未增加较多的手术步骤。有学者指出[18]，在全腹腔镜远端胃癌根治术中，凡是可应用Billroth Ⅱ式+Braun吻合的均可应用U-RY吻合术代替。姚宏伟等[21]研究了完全3D腹腔镜下行全胃切除术的消化道重建方法，指出U-RY吻合的手术难度、消化道重建时间、术中出血并不高于传统吻合方法，可作为全腹腔镜手术较好的选择。临床上，我们将术后首次排气时间作为肠道功能恢复的标志，本研究显示，U-RY吻合术后排气时间、首次流质饮食时间均早于Billroth Ⅱ式，差异有统计学意义。U-RY吻合无需离断空肠，保证了小肠肠壁自主神经的完整性，未切断小肠电生理传导，利于患者的术后康复。Billroth Ⅱ式是经典的消化道重建方式，可保证胃癌的根治性，同时避免了吻合口的张力，但术后吻合口炎、反流性胃炎等并发症发生率较高，而且长期消化液对残胃的刺激可能导致残胃癌的发生[22]。由术后并发症发生情况来看，U-RY吻合组胃排空障碍、胆汁反流及反流性胃炎的发生率明显降低。该吻合方法通过闭合空肠输入襻，有效阻断胆汁等消化液反流进入残胃的途径。在术后远期营养状况方面，各研究结果差异无统计学意义。研究指出[23]，从远期效果来看，U-RY吻合术后会有闭合段肠管再通的可能，而且，现阶段采取何种有效的方法较好地完成输入襻肠管的闭合仍未达成共识。Chen等[4]的研究发现，对79例采用U-RY吻合术的患者随访1年，9例出现闭合肠管再通，发生率为11.39%；周俊峰等[13]术后进行2年随访，未发现输入襻再通的情况，这可能与手术采用闭合的方式有关，但更长的随访结果尚未见报道，需进一步研究。有学者指出[24]，单纯应用闭合钉术后肠管再通的可能性较大，他们建议可应用7号线适当结扎输入襻肠管，但应注意操作不当引起肠管坏死的可能。也有研究指出[25]，可将拟闭合肠管由取标本切口拖出，在体外完成输入襻肠管闭合，既降低了手术难度，又保证了手术的安全性。

综上所述，在腹腔镜远端胃癌根治术中，与Billroth Ⅱ式相比，U-RY吻合具有术后排气时间早、进流质饮食早的优势，术后住院时间较短，可有效降低胃排空障碍等近期并发症发生率，在术后远期临床疗效方面，可有效降低反流性胃炎及胆汁反流的发生率，但部分病例出现闭合输入襻再通情况。因此，U-RY吻合应用于腹腔镜下远端胃癌根治术中消化道重建是安全、可行的，具有一定优势。但本meta分析存在一些不足：(1)较多的研究来自国内，可能存在较大的发表偏移；(2)纳入文献的质量有限，仅一项研究为随机对照试验；(3)本研究限定语种为中、英文，具有一定的局限性。尚需设计更严谨的多中心、大样本的随机对照试验，以进一步证实U-RY吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的优势。