周策 王闪 孙兴 周远 韩玉浩

心力衰竭的发生与年龄密切相关，80%为老年人。老年心力衰竭患者发病具有多病共存、并发症多、运动能力下降、且存在认知功能障碍等特点[1]。心脏康复可改善老年人的身体机能、提高运动耐力、缓解负性情绪，提高生活质量，降低病死率达30%[2]。本研究探讨电话回访联合自制心脏康复手册在院外慢性心力衰竭患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月至2018年12月在我科就诊的40例慢性心力衰竭患者为研究对象，纳入标准:年龄≥65岁;符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准Ⅱ～Ⅳ级;意识清晰、沟通无障碍;合并症、药物选择及治疗方案均无明显差异。排除标准:肝肾功能严重异常及急性冠脉综合征。随机将其等分为观察组和对照组，观察组中男16例，女4例;年龄65～78岁，平均(71.14±5.52)岁;疾病类型：冠心病心力衰竭14例，高血压心力衰竭5例，心脏瓣膜病1例。对照组中男15例，女5例;年龄67～76岁，平均(72.56±4.03)岁;疾病类型：冠心病心力衰竭13例，高血压心力衰竭6例，心脏瓣膜病1例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者出院前给予常规健康宣教，观察组在对照组的基础上采用电话回访联合心脏康复手册进行宣教。

1.2.1 自制心力衰竭患者心脏健康手册 参照英国心脏康复手册(The Heat Manual,HM)，根据心脏康复5大处方，由我院资深心脏康复医师、心脏康复护士和心脏康复治疗师和心理科医师多次认真研究讨论制定而成，由专职人员严格按康复手册内容讲解、示范，内容包括：(1)药物篇。药物是心脏康复的基础，向患者讲解规律服药的重要性；常用药物如利尿剂、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等药理作用及不良反应，日常生活中如何观察不良反应及应对方式，提高用药依从性。(2)运动篇。运动是心脏康复的核心。告知患者有氧运动前如何选择、运动强度如何把控；完整的运动三部曲；运动中的注意事项，出现何种情况停止运动等。(3)营养篇。常见食物的营养素配比；重点针对老年人的饮食误区如少油低盐等进行讲解。(4)情绪睡眠篇。针对老年人常存在的孤独寂寞、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，告知运动对情绪改善的效果，纠正错误的失眠认知和不良的睡眠习惯，宣传放松疗法。(5)戒烟篇。讲解吸烟对心血管系统的损害，帮助患者戒烟。(6)自我护理篇。讲解体质量自测、水肿自检、24 h出入量记录的重要性及操作方法；预防感染特别是呼吸道感染的重要性；遵从医嘱必要时家庭氧疗[3]。(7)复诊篇。明确患者复诊的时间、流程、注意事项、预约电话、复诊地点。出院后第2个月每周电话回访1次，以后每2周电话回访1次。

1.2.2 发放自制心脏康复手册 由1名专职护士严格按康复手册内容进行详细讲解、示范至患者掌握。建立回访档案。该专职护士在患者出院后第1个月进行每周电话回访1次，此后每2周电话回访1次，每次回访时间控制在20 min以内，基本按照药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方的顺序了解患者是否按照心脏康复手册进行院外康复；对康复中存在的问题及时给予指导解答，督促患者的院外康复，每一次回访时要重点针对上一次存在的问题进行督导。

1.3 观察指标 采用中文版明尼苏达心功能不全生活质量量表(MLHF)：该量表由朱燕波等对该量表进行了中文版的制订。要求患者结合最近1个月的情况填写问卷，包括身体领域8个条目，情绪领域5个条目和其他领域8个条目，共21个条目，各条目的记分采用线形条目记分法，分值为0～5分，总分为105分，分值越高，代表生活质量越差[4]。自我护理能力采用欧洲心力衰竭自我护理行为量表(EHFScBS)[5]，该量表包括12个条目,共60分,用Likert 5级计分法，1，2，3，4，5表示完全同意至完全不同意5个等级。得分越高,表明患者自我护理水平越低。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料的比较采用两独立样本的t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者出院前后生活质量评分比较(表1)

表1 两组患者出院前后生活质量得分比较(分，

注：1)为t值；2)为t’值；*与出院前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.2 两组出院前后自我护理行为得分比较(表2)

表2 两组患者出院前后自我护理行为得分比较(分，

3 讨 论

慢性心力衰竭(CHF)是心脏病的严重阶段，常见于老年人群，5年生存率较低。患者常表现为乏力、呼吸困难、运动耐力下降且多伴有焦虑、抑郁等负性情绪，影响其生活质量。心脏康复是指通过心理、营养、教育、运动等指导，帮助患者基本恢复正常生活能力的综合护理方案。有研究显示，心脏康复护理应用于CHF患者，可有效降低其再入院率和不良事件发生率[6]。但是依从性差是目前院外慢性心力衰竭患者心脏康复存在的主要问题[7]。因此，增强医患沟通，提高患者对疾病的认知水平、药物治疗的规范性、院外心脏康复的依从性非常重要。随着网络信息的快速发展，目前临床对院外患者及家属的健康指导，多通过手机微信群、微信公众号的形式定期推送健康教育资料，与患者互动强化其康复依从性，这与相关研究结果也是一致的[8-9]。但本研究发现由于大多老年患者无法熟练应用手机微信，院外康复效果差导致反复住院。钱海兰等研究也显示社区慢性心力衰竭患者的自我护理水平总体状况不佳，院外老年慢性心力衰竭患者急需一种适合他们的干预模式来提高其康复依从性[10]。

本研究针对老年患者特点，设计制作了心脏康复手册，图文并茂，辅以漫画，字体较大，内容简练，多采用打油诗、顺口溜形式，便于老年人阅读记忆；内容涵盖胡大一[11]提出的心脏康复要点。在此基础上联合采用了老年人容易接受的电话回访，提高其治疗依从性，并能够及时解答康复中存在的问题，增强其自我护理能力，提升生活质量。结果显示，观察组患者的生活质量评分中的身体领域、其他领域和总分以及自我护理能力评分高于对照组(P<0.05)，这与乔娟娟、王丽丽[12-13]等报道一致。值得关注的是，本研究中生活质量量表中情绪领域得分两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，认真统计多集中于第19条：使您担忧，第21条：使您感到沮丧。说明此干预模式对患者的负性情绪无帮助。这提示本手册在情绪心理领域的干预内容要继续咨询心理科专家进行改进，并且在电话回访中要重点关注心理干预和情绪管理，同时在患者住院期间、出院宣教中要加强此方面干预。

综上所述，电话回访联合使用自制心脏康复手册应用于老年慢性心力衰竭患者中，提高了患者的生活质量和自我护理能力，另外，样本量较少，今后要扩大样本量，在情绪管理和双心护理干预方面进一步研究。