王慧 张丽

恶性胸腔积液是胃癌、肺癌、淋巴癌等晚期癌症常见并发症，临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、心力衰竭、恶液质等症状，病情进展快，对生命健康构成极大威胁[1-2]。深部热疗、胸腔热灌注化疗等措施较传统体腔灌注化疗具有缓解积液生成、加速吸收、化疗毒副反应少、高效、安全性高等优点[3]。但由于机体免疫力低下、操作步骤繁杂等因素，导致治疗和护理执行难度大、无序且不完整，治疗后无法避免消化道、血液系统、心脏毒性等一系列不良反应[4]。品管圈又称品质管理圈(QCC)作为持续性、团体性护理质量管理和改进模式，通过集合大家智慧、改善工作运作模式，达到提高护理质量的目标[5]。因此，本研究将其应用于胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液中，收到较满意治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：经胸部CT、X线、B超检查确诊为恶性胸腔积液，且符合组织病理学；采用胸腔热灌注治疗办法；年龄≥18岁；交流、阅读、认知能力基本正常；患者及其家属自愿参与本研究并积极配合。排除标准：患精神障碍、认知障碍等疾病；严重心、肝、肾组织器官功能性疾病；资料不齐全。选取2017年3月至2019年1月我院92例行胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液患者作为研究对象，按照随机对照原则将其均分为观察组和对照组，对照组：男29例，女17例；年龄31～74岁，平均(56.29±10.76)岁；原发性肺癌25例，低蛋白血症14例，转移性肺癌7例。观察组：男27例，女19例；年龄32～73岁，平均(57.03±9.89)岁；原发性肺癌28例，低蛋白血症12例，转移性肺癌6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 胸腔热灌注治疗方法 抬高床头，协助患者取半卧位或坐位，标记积液深度的最大体表部位，打开体外循环管，连接一次性胸腔穿刺包穿刺，将1500～2000 ml生理盐水经水插管灌注胸腔，排出积液，再用TR12000体腔热灌注治疗仪自动调控、监测、反馈，加热后再次将生理盐水注入胸腔行体外循环，加入20 mg顿铂，维持腔内温度在41～43 ℃，结束后灌注30 mg顺铂，持续55～65 min，每隔3～4 d 1次，1疗程包含2次治疗，观察并持续治疗4个周期。

1.3 护理方法 对照组实施热灌注常规护理：术前宣教，治疗中鼻导管吸氧，监测静脉压、酸碱平衡，密切观察术后腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，记录引流液颜色、性质、量。观察组在对照组基础上行品管圈活动，具体内容如下：

1.3.1 组建品管圈活动小组 护士长组织圈员，指导品管圈活动，培训科室护理人员，监督、记录、评价各成员工作。运用头脑风暴法，评定品管圈活动小组的圈能力为85%。

1.3.2 明确品管圈活动主题 分别以“胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液、品管圈、不良反应发生率、护理质量”为关键词，利用中国知网、万方数据库检索到相关文献294篇，结合2014—2017年科室既往不良事件，选出19篇。召开小组讨论会议，梳理、明确急需解决问题，由成员投票表决，选出“提高护理质量，预防恶性胸腔积液不良事件[6]”反应。围绕主题，确定QCC实施步骤，分配职责和任务。

1.3.3 要因调查分析 依据品管圈活动小组编制的“胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液术后不良反应发生率和护理工作调查表”，内容包含：护理人员专业素养、胸腔热灌注治疗方法、宣教、情绪调控、热灌注后并发症调控等多个模块，各模块对应优、良、差3级评价，打“√”选择对应评级，每位总评分=(优+良)模块数/总模块×100%，统计各模块状况，讨论分析影响不良反应发生率及护理质量的重点因素，见图1。

图1 提高护理质量，预防恶性胸腔积液不良事件原因分析鱼骨图

1.3.4 QCC活动实施 (1)治疗前。责任护士以多媒体宣教、发放健康宣传册或一对一授教演示等形式，帮助患者了解自身心理状态，指导其自我松弛训练；规定每日上午10∶00～11∶00为护患沟通交流时间，让患者清楚“今天谁负责我”，帮助圈员树立“我的患者我负责”理念；邀请康复好的患者现身说法，建立微信群拉近护患、患患之间关系，利于患者树立信心。(2)加强热疗机护理。召集圈员结合以往治疗经验，分析解决由于穿刺针堵塞、热疗机循环通道排气不完全或参数调节不当等原因造成的热疗机故障问题应急方案，针对胸腔热灌注治疗机工作原理、操作步骤，每周2次由圈由对热灌注治疗护士进行培训、考核及操作前后检查，提高机器备用状态。(3)强调特殊患者照护。严格控制灌注量，年纪偏大、体重过轻或肺功能较差者，减缓灌注速度至每分钟120～150 ml；首次引流灌注者，调控灌注量≤1000 ml；加强医护人员巡逻，每隔30 min左右听诊肺部呼吸音1次，如有湿性啰音，及时调慢灌注速度，时刻监测血氧饱和度；情绪较差患者安排专业心理医师，利用音乐、芳香疗法等实施心理安抚;高浓度面罩吸氧患者，若血氧饱和度≤90%或血压偏低，及时汇报医师,预防肺水肿发生[7]。(4)虚脱等不适症状干预。由于对热灌注治疗及疾病知识匮乏，患者容易过度紧张而引起虚脱、胸闷、恶心呕吐，灌注治疗后3 h内密切观察生命体征、血氧状况，调控补液速度，指导患者呼吸锻炼、有效咳嗽、排痰方法，及时改善呼吸功能[8]。(5)认知行为干预。对护士实施安全教育、心理护理、基础护理、专科护理、再次健康教育、生活护理6项监督与打分，通过图示、视频全程教育代替口头、文字完成；采用认知评估卡，多次反复纠正患者及家属认知盲区，分别将每次认知评分情况书写置于床位栏，以激励与提示患者及其家属改变疾病认知。

1.4 观察指标 (1)不良反应[9]发生率。统计两组消化道反应、皮肤反应、血液系统反应、心脏毒性反应发生率。(2)护理质量。采用我院自制护理质量问卷调查，发放给患者并统一说明。问卷共包含处理能力、协调能力、护理能力、责任心4个维度，各维度共5个条目，每条目0～2分，2分=很好，1分=一般，0分=差，累积得分越高表明护理质量越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，计量资料对比采用两独立样本的t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 对比分析两组不良反应发生率情况 研究结果显示，观察组消化道反应、皮肤反应、血液系统反应、心脏毒性反应等不良反应发生率(6.52%)明显低于对照组(23.91%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不良反应发生率比较(例)

2.2 两组护理质量评分比较 观察组对医护人员的处理能力、协调能力、护理能力、责任心评分均显著高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组护理质量评分比较(分，

3 讨 论

心脏毒性、消化道反应、气胸或肺复张后肺水肿等是胸腔热灌注治疗过程中无法避免不良事件[10]。品管圈活动强调以患者为核心，坚持质量管理理念，针对护理问题，找出重点影响因素，深刻剖析原因，采取针对性措施，确保问题解决[11]。本研究组建品管圈活动小组，明确品管圈活动主题为“提高护理质量，预防恶性胸腔积液不良反应”，利用“鱼骨图”开展要因调查分析，根据胸腔热灌注治疗过程、患者因素、健康宣教效果、护理管理不足4方面原因，全面综合实施品管圈活动对策，例如：指导患者自我松弛训练、加强沟通交流、利用微信群等方式提升认知；加强热疗机护理，强调特殊病患群体照护；加强不适症状、认知行为干预等，以实现改善护理质量，降低不良反应发生率，提高预后的目的。

QCC活动后，患者不良反应发生率明显低于未应用品管圈活动(P<0.05)，究其原因，品管圈护理在传统治疗前、中、后护理基础上，借助“治疗后不良事件发生率和护理工作调查表”、多模块评级、鱼骨图等工具，就胸腔热灌注治疗过程，如：热灌注温度、速度；患者因素：沟通欠缺、认知、自护意识弱；护理管理：管理力度、制度等导致不良反应的主要问题，分别采取贯穿治疗全过程的护理，通过虚脱等不适症状预防干预、认知行为护理，提高患者对于血液系统反应、心脏毒性反应的自护能力，有效提高护理管理中不良事件分类、治疗方式、饮食药物管理、心理护理及注意事项等系列措施，避免不良事件发生，该结果与刘宝义[12]得出不良事件发生率降低基本相符。圈员面对健康宣教问题，如：宣教方式与内容单一等，实施多媒体宣教、健康宣传册发放或一对一授教演示，以图示、视频代替口头、文字，完成全程教育与培训过程，提高自我管理能力；品管圈活动增强护患间信任、亲切感，有效调动责任护士工作积极性与对患者的了解程度，进而也提升患者对护理质量认可。结果显示，观察组对医护人员的处理能力、协调能力、护理能力、责任心评分均显著高于对照组评分(P<0.05)。

综上所述，品管圈活动应用于胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液，可有效提高护理质量，降低不良反应发生率，改善疗效，值得临床借鉴和推广。