何静蓉 岳良明 冯子驹 樊慧 余佳 杨杰 吕均

中心静脉置管(central vein catheterization,CVC)[1]是利用导管从外周进行静脉穿刺，连接上、下腔静脉，输送治疗药物、营养物质、补充液体等，避免药物直接与外周静脉接触产生刺激，以减少静脉炎发生的操作方法。CVC是多种疾病的重要血管通路之一，置管部位多位于颈内静脉和股静脉[2]。然而，导管置入的侵入性操作存在较高的感染风险，高龄、基础疾病、较低的内瘘成活率都容易提高血液通路中血栓的发生率，同时，任何原因导致的导管梗阻、血流不畅、感染等均会使CVC的正常功能难以维持[3-4]。CVC常见的并发症还包括透析导管相关性血流感染(CRBSI)[5]，导管留置时间、导管材料、导管留置部位均是引发感染的相关因素。因此，临床工作中为CVC置管采取科学合理的护理措施以降低并发症发生率，提高生活质量具有重要临床意义。目视管理是利用各种视觉感知信息，公开并明示各种管理理念、方法和异常状态，使医护人员能够更全面地接受、理解和执行个性化护理工作，提高护理质量[6]。将目视管理运用于ICU中心的CVC置管中具有先进创新性和科学性，能够为ICU的CVC的临床管理工作提供指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月收入我院ICU的92例CVC置管患者为研究对象。纳入标准：满足CVC置管的适应证[7]；意识清醒，无精神病或神经性疾病，能正常沟通；本研究所涉及患者及其家属均详细了解研究方案，自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤；重症感染史或治疗前有感染症状；对使用敷料等药物过敏；哺乳期、妊娠期；静脉导管留置时间小于2 d。其中男52例，女40例。年龄25～72岁，平均(49.86±4.34)岁。置管部位：颈内静脉31例，锁骨下静脉32例，股静脉29例。将患者根据随机数字表法等分为对照组和观察组，两组年龄、性别、置管时间、置管部位比较差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会的批准同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 严密监测生命体征；监测穿刺部位是否有出血现象，是否有红肿热痛的症状，插入部位皮肤保持清洁、干燥；对护理人员定期培训，邀请权威专家进行无菌操作示范教学，讲解护理过程中容易发生的问题和注意事项，纠正不规范行为；加强对及其家属的健康知识宣传，提升家属对的监管作用；血液病治疗因为长期治疗极易出现焦虑抑郁等症状，若有心理异常需及时进行心理疏导。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 建立管理小组 由1名护士长、6名护理人员构成，所有参与人员均经过专业的管理培训和系统考核，达标之后方可回归岗位完成研究。将标识、颜色、看板、定位卡等工具和实施规范及细则发放至各岗位，根据各病区实际情况制订实施方案和学习要求，由护士长监督落实各岗位工作。

1.2.2.2 标识的应用 (1)导管标识。根据导管应用的危险程度和重要性将导管分为I、II、III类，I类采用红色标签，如胸腔和动脉留置导管；II类采用黄色标签，如造瘘导管和深静脉置管，III类采用绿色标签，如胃管和导尿管。所有标签采用防水纸，正面印字，反面为不干胶。规格统一为2 cm×6 cm，正面印有导管名称、签名、置管日期等信息，信息由责任护士填写；护士交接班时检查标签的完整性，如有破损需及时更换。(2)警示标识。由塑料板制成10 cm×14 cm的标识牌悬挂于床头，印有三行内容：感染、血栓、导管滑落/堵塞；责任护士对上述三类时间进行评估，评估结果用各色记号笔标注在风险事件后方的标记位置，其中红色代表高危风险，黄色代表中危风险，绿色代表低风险。(3)特殊标识。医护人员将“请您按要求禁饮禁食”“请您于三餐后2 h内测量血糖”等常规监测内容打印于A4纸上，裁剪为合适大小，置于10 cm×15 cm的亚克力立板内，放置于需要进行体检或血糖监测的床头柜，使同时参与护理管理。将床位抬高的指示卡粘贴在床头栏板上，每小格代表5°，共45°，指示卡大小为5 cm×8 cm，便于医护人员及准确掌握床头抬高高度。(4)药物标识。制作大小为4 cm×5 cm的黄色标签，注明所使用的外用药物，贴于相应液体药品的瓶壁上，以此与常规注射药品标签相区别。(5)消毒标识。采用大小为15 cm×18 cm的亚克力标识牌，注明“空气隔离”“接触隔离”“飞沫隔离”等字样，根据实施的具体隔离措施关于床头，增加可识别度。

1.2.2.3 定位卡的应用 (1)区域划分。对每个护理工作区域(如护士站、换药室、治疗室、病房)进行工作间内部布局和区域划分，按比例绘制成平面图，并对不同种类物品的存放位置进行规定和标记，进行物品定点存放。(2)急救车定位。使用30 cm×40 cm的铜版纸制作急救车内容定位卡，包括车内存放药品及医疗器材的名称、数量、类别、位置等，将定位卡粘贴在车外表面，每个病区的急救车统一停放，车内物品统一存放，使医护人员一目了然。

1.2.2.4 看板的应用 (1)护理日志。制作150 cm×180 cm的亚克力护理工作日志，安装在护士站墙面上，内容包括今日入院、手术(今日、明日)、病重、出入液量、备注信息，由值班护士每日进行更新。护理日志留有空白区域进行备注，提醒未完成的工作或注意事项。(2)作业流程。护理人员的流程图设计洗手、戴口罩、常规消毒、体征检测等方面，将流程图印在20 cm×50 cm的不干胶泡沫板上，贴于洗手台、消毒室等相应位置，指导护理人员按规范完成操作。(3)规章制度。将“十不交接”“十不执行”等具体内容印在40 cm×100 cm的不干胶泡沫板上，粘贴于治疗室内，以便于护士查看，提高安全风险管控意识。(4)风险预防展板。将防跌倒/坠床、防压疮、防感染、防血栓等一般不良事件的方法印在60 cm×100 cm的不干胶泡沫板上，粘贴在科室走廊墙上，方便医护人员了解，提高风险规避意识。(5)安全文化展板。将“生命至尊，安全至上”“遵制度，守流程；防风险，保安全”等内容制作成宣传栏海报、大屏幕滚动横幅，以提高安全意识。

1.3 观察指标 (1)生活质量。护理前及护理3个月后，由同一护理人员采用(QLQ-C30)量表[8]对患者的生活质量进行评价，该量表包括功能、症状、总健康3个维度，总分为100分，分数越高生活质量越好。(2)感染率[9]。记录治疗期间两组患者感染情况。CRBSI包括局部和血行感染。局部感染诊断标准：导管入口处2 cm范围内，皮肤有红肿、热痛症状，或有脓液分泌物，全身并无炎症反应。血行感染诊断标准：出现畏寒、寒战、发热等全身感染症状，体温升高，白细胞数量升高，对血液进行细菌培养，结果为阳性。中心静脉感染诊断标准：导管出口处皮肤持续红肿，管道口有分泌物，出口处有疼痛或压痛感，对分泌物进行细菌培养，结果呈阳性。(3)并发症。记录两组治疗期间并发症发生率，如红肿出血、静脉炎、导管堵塞或脱落、血栓发生率。(4)护理质量。采用匿名调查的方式由同一医护人员对患者进行护理质量的调查，调查表为医院自制调查表，包括分级护理、专科护理、健康教育、安全、消毒隔离5个维度，每个维度均100分，均分=各项分数之和/5，分数越高护理质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者生活质量比较 护理干预后，两组QLQ-C30评分均升高，且观察组评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组QLQ-C30评分比较(分，

2.2 两组患者感染率比较(表2)

表2 两组患者感染率比较(例)

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组治疗期间的红肿出血、静脉炎、导管堵塞或脱落、血栓发生率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较(例)

2.4 两组患者护理质量评分比较(表4)

表4 两组患者护理质量评分比较(分，

3 讨 论

CVC是临床常见的插管方式，包括颈内静脉置管和股静脉置管，两者感染发生率尚存有争议[9]，建立并维持畅通的血流通路是完成治疗的关键。然而，由于置管长期遭受侵袭操作，免疫力低下，运动功能下降，容易诱发原发病变、营养不良、血栓、静脉炎等不良反应；同时，医护人员无菌操作不规范、治疗环境不卫生，也会引起CRBSI等症状[10]。因此，为ICU的CVC提供优质的护理措施是保证患者顺利完成治疗，改善其不良预后，提高其生存质量的关键。目视管理法[11]针对于医护人员在护理过程中存在的一系列问题，运用所有可利用的护理资源，有的放矢地采取改进及纠正措施，使医护人员更加直观地接受各方护理信息，提高安全和警觉意识，以更好地为患者提供护理服务，降低不良事件的发生率。王冠元等[12]报道了目视管理在肿瘤专科医院静脉药物配置中心的应用，各个环节差错率明显降低，医护人员工作规范程度和工作区环境整洁度明显提高，药品配送错误以及不同批次药品混放情况发生率也大幅度下降。

本研究结果显示观察组的QLQ-C30评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。其原因在于医护人员通过识别的各种标识信息，核对身份进行针对性的健康教育和临床护理指导，使患者了解各种标语的含义，意识到自身可能存在的各种不安全因素，并配合医护人员实施治疗和护理措施，预防了不良事件的发生，有效规范患者自身行为，提高其安全意识，拓宽其知识储备。能使其感受到病情的改善程度，舒适的治疗环境，以及受人关心、尊重、支持的真挚情感，人性化的护理服务形式和内容也拉近了医护人员与患者的距离，最终对于提高其生活质量起到重要的作用[13]。

本研究结果显示目视管理能明显降低的感染率和并发症发生率，观察组的CRBSI和中心静脉感染发生率明显低于对照组，该结果表明目视管理对于降低并发症，改善不良预后有明显效果。研究表明[14]，导管相关性血流感染与导管接口污染、输液污染、导管穿刺部位细菌转移等因素密切相关，针对以上要素，需规范插管操作，严格按照无菌要求实施，置管部位铺无菌巾、置管人员佩戴帽子、无菌手套和口罩，穿戴无菌手术衣；定期更换穿刺点敷料，及时评估导管置管的必要性，视病情尽早拔除导管。目视管理在无菌护理操作中，利用规范和醒目的标识给予医护人员警示作用，从而影响其行为和意识，使医护人员熟练实施无菌操作，警惕不严谨的行为，减少差错和风险发生。另外，在床头利用不同颜色的标识制成的警示牌，便于医护人员识别，并积极开展预防措施，包括血栓、管道滑落、出血等特殊标识，对于有传染风险的患者及时进行安全隔离；能提高患者对于自身病情的关注度，便于自我护理和自我监测，增加其家属对治疗和护理工作的参与度，提高自身安全管理意识，通过一系列动态的可视化监管，能最大程度地降低不良事件的发生率。

本研究结果显示观察组对护理质量评价明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明目视管理可以直观地运用颜色、文字、图片等信息，刺激医护人员的大脑皮层，唤醒其安全意识，提高其警惕性，降低差错发生率。因此，护理质量评分中，分级护理、专科护理、健康教育、安全、消毒隔离等情况均有明显改善。同时，目视管理运用不同的颜色信息将红色标识纳入重点关注对象，规范各级别护理操作，从分级护理层次提高护理质量。另外，警示标识也强化了对于各种不良反应的预防工作，降低感染等常见并发症的发生率。因此，目视管理在医院的开展提高了临床护理人员的护理能力和护理质量，有利于护理工作顺利而有序地展开。

综上所述，ICU在中心静脉置管过程中进行目视管理，有利于生活质量和护理质量的提高，对于改善不良预后，预防感染等并发症有明显效果。该种护理措施持续性为医护人员增强警觉意识，起到警示作用，对于提高医院临床护理质量，提升医护人员综合素质和业务能力具有重要临床应用价值。