张智博 李晔 袁方 张素洁 智晓玉 葛祥伟 胡毅 汪进良

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤［1］，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比最高。由于早期症状不典型，多数患者确诊时已处于疾病晚期，无法进行手术治疗，患者生存时间较短［2］。尽管表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase，EGFRTKI）能显著提高EGFR突变晚期NSCLC患者的治疗疗效，延长患者的生存时间［3］，但大部分患者最终将出现EGFR-TKI耐药。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）在晚期NSCLC中广泛应用，但治疗主要局限于EGFR未突变者，对治疗EGFR突变者尚缺乏足够认识。因此，本研究将探讨EGFR-TKI耐药后晚期NSCLC患者ICI治疗的疗效及不良反应。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年3月解放军总医院收治的57例EGFR突变晚期NSCLC患者病例资料。纳入标准：1）经病理学或细胞学诊断为NSCLC；2）按国际肺癌研究协会（IASLC）第7 版肺癌分期为ⅢB～Ⅳ期；3）至少接受2次ICI治疗。排除标准：1）一线治疗未使用EGFR-TKI；2）ICI 治疗后无疗效评价。按上述标准，共49例患者纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、病理类型、肿瘤分化程度、临床分期、吸烟史、基因检测结果、美国东部肿瘤协助组（ECOG）评分，免疫治疗前肿瘤转移情况（脑/肝转移），免疫治疗方式（单药/联合），免疫治疗线数（2线/≥3线）。

1.2.2 疗效、预后评价和不良反应分级 采用实体瘤疗效评价标准1.1（RECIST 1.1）对所有患者进行疗效评价，包括完全缓解（complete response，CR），部分缓解（partial response，PR），疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD）。客观缓解率（objective response rate，ORR）为疗效评价为CR 或PR 者占总体人数的比率。无进展生存期（progression free survival，PFS）定义为首次免疫治疗至肿瘤进展或死亡的时间（以先发生的时间计算）。总生存期（overall survival，OS）定义为首次免疫治疗至患者出现死亡的时间。采用美国国立卫生研究院癌症研究所指定的《常见不良反应术语评定标准（CTCAE 4.03）》对不良反应严重程度进行分级。

1.2.3 随访 采用查阅门诊记录、住院病历以及电话询问的方式对所有患者进行随访。随访内容包括患者一般情况、肿瘤的治疗情况、疾病进展情况以及预后生存情况。每3个月随访1次，随访时间截止至2019年9月7日，中位随访时间为19.3个月。随访过程中若出现失访，则记录末次随访时间。共3例患者失访，失访率为6.1%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，GraphPad 8.0.1软件绘制生存曲线。非正态分布计量资料的描述使用中位值m（p25，p75），计数资料采用例和率表示，分类资料的组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank检验对生存曲线进行比较。采用Cox 回归法进行单因素和多因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

49例患者中位年龄59（33～82）岁，均为Ⅳ期、腺癌患者。男性22例（44.9%），肿瘤分化差32例（65.3%），无吸烟史38例（77.6%），脑转移15例（30.6%），肝转移6例（12.2%），单药治疗14例（28.6%），EGFR-TKI耐药后2线接受ICI治疗11例（22.4%）。EGFR突变类型包括Ex19del 20例（40.8%），L858R 15例（30.6%）和其他类型14例（28.6%）。EGFR-TKI耐药后出现T790M突变8例（16.3%）（表1）。

2.2 EGFR-TKI耐药后免疫治疗生存情况

49例患者中，14例为免疫单药治疗，35例为联合治疗（联合化疗±抗血管生成治疗/联合抗血管生成治疗/联合放疗）。疗效分析显示：EGFR-TKI 耐药后免疫单药治疗的疗效较差，联合治疗能显著提高疗效（ORR：28.6%vs. 7.1%，P＜0.01）。2 线联合治疗者ORR高于≥3线联合治疗者（44.4%vs.23.1%），但差异无统计学意义（P=0.22）。

肿瘤患者性别、吸烟状况、ECOG 评分、EGFR 突变类型、脑转移及肝转移与PFS无相关（P＞0.05）。然而，肿瘤分化差、联合治疗及年龄＞60 岁者分别较肿瘤分化好（5.1 个月vs. 2.8 个月，P=0.030）、单药治疗（6.8 个月vs. 2.3 个月，P＜0.001）及年龄＞60 岁者（7.1个月vs.4.7 个月，P=0.020）的PFS 延长（图1）。肿瘤患者性别、吸烟状况、ECOG评分、治疗线数、EGFR突变类型、脑转移及肝转移与OS 无关（P＞0.05）。但联合治疗、肿瘤治疗后缓解者分别较单药治疗（26.9 个月vs.7.1个月）、肿瘤稳定和进展者（30.8个月vs.18.7个月vs.12.8个月）的OS延长（P＜0.001）（图2）。

表1 49例EGFR-TKI耐药晚期NSCLC患者基线临床特征

单因素分析显示，肿瘤分化好（HR：2.04，P=0.030）是PFS的危险因素，而年龄＞60岁（HR：0.47，P=0.020）、联合治疗（HR：0.27，P＜0.001）是PFS的保护因素。多因素分析显示，年龄＞60岁（HR：0.30，P=0.001）和联合治疗（HR：0.20，P＜0.001）是PFS的独立保护因素（表2）。

2.3 联合治疗方式与疗效及预后的关系

联合治疗的35 例患者中，联合抗血管生成治疗20 例，未联合抗血管生成治疗15 例。两者疗效相似（ORR：20%vs.40%，P=0.27），PFS（6.8 个月vs.5.1 个月，P=0.60）及OS（29.0 个月vs.23.8 个月，P=0.42）差异无统计学意义。

图1 临床特征与PFS的关系

图2 临床特征与OS的关系

表2 临床特征与PFS的单因素及多因素分析

表2 临床特征与PFS的单因素及多因素分析（续表2）

2.4 EGFR突变类型与疗效及预后的关系

分析结果显示：EGFR突变不同类型间（Ex19del/L858R/其它类型）疗效相似（ORR：25.0%vs.13.3%vs.28.6%，P=0.89），PFS（6.7个月vs.5.6个月vs.7.3个月，P=0.85）和OS（20.2 个月vs.15.7 个月vs.16.8 个月，P=0.54）差异无统计学意义。共8 例患者EGFRTKI 耐药后出现T790M 突变，其中6 例应用联合治疗，2例应用单药治疗，8例患者免疫治疗均无效。

2.5 不良事件发生情况

联合治疗较单药治疗总体不良反应发生率提高（48.5%vs.14.2%，P=0.001）。联合治疗组1～2 级不良反应发生率显著高于单药治疗组（42.9%vs.14.2%，P＜0.01），但≥3级不良反应发生率两组间差异无统计学意义（5.7%vs.0，P=0.28）。免疫单药治疗的不良反应主要为乏力和转氨酶升高，而联合治疗的不良反应主要为骨髓抑制、皮疹、转氨酶升高、胃肠道反应和间质性肺炎。

3 讨论

EGFR是肺癌常见的驱动基因，研究报道亚洲国家和地区肺腺癌患者EGFR 突变率为40%～50%［4］。EGFR-TKI 是针对EGFR 突变的靶向治疗药物，因其有效率高，不良反应少，显著延长患者的生存时间，成为EGFR 突变晚期NSCLC 一线治疗的首选药物［3］。然而，大部分患者最终会出现EGFR-TKI 耐药。以往化疗是EGFR-TKI耐药后的主要治疗手段，但有效率低，不良反应多，患者的生存质量较差。

程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）及其配体（programmed death-ligand 1，PD-L1）激活的信号通路是免疫抑制性信号通路，该通路能抑制过度激活的免疫反应，保护机体免受自身免疫性伤害。然而肿瘤能利用PD-1/PD-L1 信号通路抑制免疫系统对肿瘤的杀伤。ICI 能阻断PD-1 与PD-L1 的结合，解除抑制性免疫状态，从而发挥免疫系统的抗肿瘤作用［5-7］。与化疗相比，ICI能显著提高NSCLC患者的疗效，改善患者的预后［8-9］，但多数研究主要针对EGFR未突变的患者。对于EGFR突变者，ICI治疗疗效较差。Checkmate057［10］和Keynote010［11］研究分析了ICI 对比化疗二线治疗NSCLC 的疗效，结果显示EGFR 突变者免疫治疗无获益，而EGFR 未突变者免疫治疗获益显著。另一项回顾性研究显示，EGFR突变NSCLC患者ICI单药治疗有效率低于EGFR未突变者［12］。然而，另有研究发现，EGFR 突变且PD-L1 表达阳性的NSCLC患者能从免疫治疗中获益［13］。

肿瘤细胞表面PD-L1 表达率和肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）是肺癌免疫治疗常用的疗效预测标志物。PD-L1高表达和高TMB预示着免疫治疗的疗效更为显著［14-15］。然而，EGFR 突变晚期NSCLC 患者免疫治疗的疗效差，可能与以下因素有关：1）EGFR 突变负向调控PD-L1 表达，导致PD-L1表达水平较低［12，16］；2）EGFR突变者TMB较低［17-18］；3）EGFR 突变影响肿瘤免疫微环境，如抑制CD8+T 细胞浸润［17，19］，上调具有免疫负向调控的T 淋巴细胞生成［20］，从而抑制免疫系统发挥抗肿瘤作用。然而以上研究结论尚存争议［21-22］，需进一步研究证实。

本研究认为，免疫单药治疗EGFR-TKI耐药晚期NSCLC的疗效较差，而联合治疗能显著提高疗效，延长患者的生存时间。联合治疗总体不良反应发生率虽高于单药治疗，但严重不良反应发生率无显著性差异。目前，年龄与免疫治疗疗效及预后的关系尚存争议［23-24］。本研究结果显示，年龄＞60 岁者PFS 显著延长，年龄＞60岁是PFS的独立影响因素。肿瘤分化好及T790M 突变的出现，预示免疫治疗效果较差。免疫治疗疗效与患者的生存时间相关，疗效越好预示患者的生存时间越长。

本研究存在以下不足之处：首先，本研究为回顾性研究，可能存在患者的选择性偏倚；其次，本研究纳入的样本量较少，需进一步扩大样本量；最后，本研究中免疫治疗的方案不统一，可能对结果造成影响。因此，对于EGFR-TKI 耐药晚期NSCLC 患者，如何应用免疫治疗，筛选出治疗的优势人群，以期让更多患者从免疫治疗中获益，仍需进一步探索研究。