李嫚嫚 王新娟 王素英

(南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210019)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是临床常见的心血管疾病，主要为动脉粥样硬化导致冠状动脉血管腔病变，引起心脏缺血、缺氧以及心肌细胞受损等病症，已成为威胁人类生命安全的世界性公共卫生疾病[1]。介入治疗术是恢复和重建患者冠状动脉血运，提高冠心病治疗预后的重要方法。但术后仍有继发冠状动脉粥样硬化或再次狭窄、再发心绞痛等风险[2]。术后二级预防尤为重要，戒烟限酒、控制体质量、健康饮食、规律运动是世界卫生组织(WHO)推荐预防冠心病的基本原则[3]，这对患者自我管理是一个极大的考验。同伴支持教育(peer supper)是指将相同背景、共同经历、相似疾病、共同语言的人组织在一起，彼此提供社会和情感支持、分享行为技能的一种教育形式，用于提高患者疾病认知水平、促进健康行为方式的养成效果值得肯定[4]。笔者以自我管理行为、预后为切入点，分析基于护士引导的同伴支持教育在冠心病介入治疗中的应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择我院2016年7月-2018年6月收治的冠心病介入治疗患者125例为研究对象。纳入标准：(1)均符合美国心脏病协会等2012冠心病[5]、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[6]相关标准。(2)首次接受介入治疗且顺利完成手术。(3)具有一定的沟通交流能力。(4)术后TIMI血流分级达Ⅲ级，且检测其残余狭窄低于20%。(5)经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：(1)排除术后并发消化性溃疡、恶性肿瘤、急性脑梗死等严重并发症者。(2)精神疾病或认知功能障碍者。(3)不配合治疗或者是依从性差者。根据住院时间将2016年7月-2017年6月的60例患者设为对照组，将2017年7月-2018年6月的60例患者设为观察组。患者年龄45～70岁，平均(55.66±7.20)岁；疾病类型：心绞痛62例，心肌梗死50例，无症状心肌缺血8例；文化程度：初中及以下51例，高中或中专42例，大专及以上27例；家庭人均月收入：≥3 000元74例，<3 000元46例。两组冠心病患者性别、年龄、疾病类型、文化程度、家庭经济状况等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组给予心内科常规护理干预，包括加强基础护理、心理干预、严格遵从医嘱指导用药、行为教育、饮食指导、发放宣教手册、出院指导等，并密切观察用药期间不良反应，一旦发生不适立即告知医生。观察组在对照组的基础上给予同伴支持教育。

1.2.1招募同伴支持教育者 由患者自荐和心内科护士选择同伴支持教育者12人。入选条件：(1)行介入治疗术后病程≥1年，自我管理能力强，近1年未因冠心病入院者。(2)有一定文化水平，思维清晰、沟通理解力强，心态稳定。(3)严格自我行为管理后病情稳定而受益者。(4)有充裕时间。由心内科医生和专职介入治疗教育护士对同伴支持教育者连续培训5 d，2 h/d。培训内容为经验分享及沟通技巧、冠心病介入术后自我管理知识和方法、如何落实督促患者进行行为管理、小组活动形式、强化个人应对事件反应、如何向医护人员反馈信息等。培训合格(同伴支持教育理论、实际操作评分均>90分)方可参与同伴支持教育。

1.2.2同伴教育分组 将患者分为12组(每组6名，分组尽可能将性格相近、文化程度与家属经济状况患者分在同一小组)，每组配备1名同伴教育者，1名心内科责任护士负责2个同伴教育小组，由同伴支持教育者以小组形式带头示范介入术后行为管理，责任护士从旁协助、指导、督促，心内科医生负责调整治疗方案、解答咨询。

1.2.3缓解负性情绪 在护理人员的主导下，同伴支持教育者积极、热情与患者沟通，引导其诉说内心“担忧”“抱怨”“恐惧”及对手术效果主观看法等，针对对介入手术效果及预后持悲观态度者，同伴支持教育者向其耐心讲解介入治疗手术优势、并对抑郁、焦虑等负性心理进行积极疏导；指导同组组员互相鼓励，以同伴教育者手术成功事例为榜样，鼓励患者勇敢面对疾病、顺其自然的面对生活，树立康复信心；同时同伴支持教育者向患者分享自身缓解负性情绪的方法及心得体会，如可以通过欣赏音乐、和同伴进行“成语接龙”“你说我猜”等互动游戏转移注意力，缓解负性情绪。

1.2.4自我管理效能同伴强化 在护理人员的主导下，同伴支持教育者告知患者遵从医嘱用药、积极心态、介入术后参与功能锻炼的重要性、支架植入术后注意事项，提高患者介入术后自我管理效能感，能遵医嘱规范康复治疗。同伴教育者引导患者开展各项兴趣活动，如绘画、养花、打太极、听音乐、读报、舞蹈等交替活动，培养患者兴趣爱好，增加自我管理行为的持久性、忍耐力。同伴教育者重点为指导患者加强自我管理行为，(1)用药指导：冠心病介入术后仍需长期服药，不可随意的增减和停用。(2)运动指导：坚持适度、科学、循序渐进原则，强度以运动时最大心率达170-年龄为主, 运动频率每周3～5次，30～60 min。(3)饮食指导：饮食合理搭配，以低盐、低糖、低胆固醇为主，改变原有生活方式，如戒烟, 戒饮酒, 不饮浓茶和咖啡，饮食有规律, 食物多样化，不要暴饮暴食。责任护士负责监督、纠正同伴教育者的教育过程，若出现差错及时予以改进。

1.2.5干预同伴教育者期望值 护理人员在日常护理活动中询问并评价患者对介入术后治疗效果及远期生活质量的期望值，并指导同伴教育者分别予以干预。针对期望值不高的患者，同伴教育者以热情态度与其交流，向患者分享自身手术后的良好效果，并以自身经历(感受到家人关爱和支持后增强了手术成功信心及提高了健康行为依从性)指导患者家属给予亲情安慰，使患者感受到社会及家庭支持，满足患者对预后效果及术后社会生活的期待。

1.2.6出院后同伴教育延续性指导 出院后由责任护士、同伴教育者组建小组微信群，邀请患者及家属加入。由同伴教育者在群内以语音或文字推广自身居家养成良好健康行为的有效经验，带动并鼓励患者在微信群内交流心得，沟通心脏康复期间遇到的问题。对同伴教育者难以解答或者解答有误的问题，责任护士及时予以解答或纠正。微信群每周至少交流互动1次，必要时随时讨论。

1.3观察指标

1.3.1自我管理行为依从性 两组患者均在入院时进行基线测量，在干预6个月后进行第2次测量。参照李晓燕[7]设计《冠心病介入治疗患者自我管理行为依从性调查问卷》，包括合理饮食、适当运动、按时服药、心理调适、戒烟限酒、定时复查等，均采用“是”“否”回答。

1.3.2预后情况 干预6个月后，统计两组干预期限内不稳定心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管事件发生率。

1.3.3生活质量 两组患者均在入院时进行基线测量，在干预6个月后进行第2次测量。采用冠心病专用生活质量量表-西雅图心绞痛问卷(SAQ)[8]进行测评，包括躯体受限程度(1条目)、心绞痛稳定性(2条目)、心绞痛发作程度(2条目)、治疗满意度(4条目)、疾病认知程度(2条目)5个维度共11个条目，每个维度均采用百分制，分值越高，生活质量越好。量表经检验具有良好的内部一致性：Cronbach′s α=0.845。

2 结果

2.1两组患者健康教育前后自我管理行为比较 见表1。

表1 两组患者健康教育前后自我管理行为比较 例(%)

注：与同组干预前比较，*P<0.05,△P<0.01。

2.2两组患者预后情况比较 见表2。

表2 两组患者预后情况比较 例(%)

注：χ2=4.227,P=0.024。

2.3两组患者健康教育前后生存质量评分比较 见表3。

表3 两组冠心病介入治疗患者健康教育前后生存质量评分比较 分

注：与同组干预前比较，*P<0.05,△P<0.01。

3 讨论

冠状动脉介入手术为侵袭性操作方式，虽然可以通过机械方式改变冠心病患者血管腔的几何形态，但并未根除冠心病发病的危险因素, 不能逆转冠状动脉硬化的生物学进程[9]。术后仍需要长期的用药治疗及康复训练，但大部分冠心病患者缺乏对疾病的了解及介入手术的正确认知，术后多伴有不同程度负性情绪状态，担心手术预后效果，术后治疗依从性差，出院后仍然保持原有的不健康行为，进而对远期生活质量造成不利影响[10]。因此提高冠心病介入术后自我管理行为是保障术后长期疗效的关键。

3.1基于护士主导的同伴支持教育有助于促进冠心病介入治疗患者自我管理能力的养成 同伴支持教育是指将年龄相仿、经历相同或患类似疾病的人建立相互联系，组员之间无等级，相互讨论疾病诊疗中遇到的问题，共同分享信息、观念、对疾病的认知和感受，各成员间相互影响，以实现共同进步的一种教育方法[11]。将基于护士主导的同伴支持教育应用于冠心病介入治疗患者中，同伴支持者与患者均患有冠心病，能以病友的身份，取得“同病相怜”的情感共识；同伴支持者倾听患者的“抱怨”“恐惧”，可加快患者摆脱自我负性情绪，取得情感共鸣[12]。打破“情绪本位”，使患者重新认识冠心病介入手术，进行正向情感引导。同时利用同伴者的亲身经历，强化用药指导、运动指导、饮食指导等自我管理效能，可有效提高介入术后患者自我行为管理技能。在日常支持活动中引入期待与渴望，借助同伴支持“榜样效应”“朋辈效应”，增强患者对介入术后自我管理的责任心，激发患者自我管理实践潜能[13]。本研究中，观察组合理饮食、规律运动、按时服药、心理调适、戒烟限酒、定时复查等自我管理行为依从性明显优于对照组，说明基于护士主导的同伴支持教育有助于促进冠心病介入治疗患者自我管理能力的养成。

3.2基于护士主导的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治疗患者并发症发生率 介入术能有效疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，恢复心肌血流灌注，但并没有完全解除动脉粥样硬化的危险因素，术后1年再狭窄发生率约为20%～60%[14]。相关研究[15]表明，良好的自我管理行为、积极的心脏康复训练，能有效控制冠状动脉狭窄危险因素，使用术后主要心血管事件发生率下降20%。但冠心病介入治疗患者出院后，缺乏有效监管和督导，随着时间推移，患者病情的稳定, 大部分患者会逐渐放松自我管理行为，亦是是导致患者术后康复管理效果不佳、发生主要心血管事件的主要因素。为了保证术后同伴支持教育效果，我们以微信平台为依托，利用微信“广域性、即时性”特点，将用药指导、运动指导、饮食指导贯穿于同伴支持教育中，不仅保证了同伴支持教育的准确性，同时保障了自我管理行为教育的延续性。从结果上分析，观察组不稳定心绞痛等主要心血管事件发生率5.00%明显低于对照组，说明基于护士主导的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治疗患者并发症发生率

3.3护士主导的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治疗患者生活质量 生活质量是综合反映慢性病患者在生理、心理及社会功能等方面的常用指标。患者生活质量与患者自我管理能力息息相关，自我管理能力差的患者易诱发术后各种并发症的发生，导致躯体活动受限、心绞痛发作次数增加，增加就医次数及医疗费用，还严重影响患者的生活质量。本研究结果显示，观察组躯体活动受限、心绞痛稳定性、心绞痛发作程度、疾病认知程度明显高于对照组，说明基于护士主导的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治疗患者生活质量。

综上所述，同伴支持教育应用于冠心病介入治疗患者中，有助于促进患者自我管理能力的养成，对于改善患者预后、提高生活质量，有着十分重要的价值。需要指出的是，同伴支持教育属于一种个体自觉行为，如何从医院角度给予政策上、物质上的支持，以保证同伴支持教育者的参与热情及同伴支持教育的“可操作性”“可持续性”，仍是一个需要继续探讨的课题。