李霞 魏婷婷 强万敏 李国媛

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球最常见的女性恶性肿瘤，因其发病率高、生存期长的疾病特点[1-2]，使得患者生存期间生活质量备受关注。研究[3]证实，高质量的医疗服务能有效改善患者结局，提升患者的生活质量。护理质量是医疗服务质量的重要标准之一，而护理质量指标是衡量护理质量优劣的前提，护理质量指标作为质量管理的标尺，能够客观、及时反应质量安全问题，通过追踪分析，达到持续质量改进的目的。随着护理学科专业化快速发展，国内外许多研究致力于构建不同领域的专科护理质量指标体系，然而各研究质量评价体系指标内容差异较大，标准不统一[4-5]。本研究在前期肿瘤专科质量指标体系构建的基础上[6]，结合Donabedian三维质量管理模式[7]和国内乳腺癌专科护理特点，采用文献研究法、半结构式访谈法和专家函询法建立乳腺癌专科护理质量指标体系，旨在探索全程、全面且具有专科特异性的护理质量指标体系，实时有效地衡量乳腺癌专科护理质量，改善患者康复效果，提高护理满意度。

1 资料与方法

1.1文献研究法 选择检索中英文数据库(Cochrane Library、PubMed、EMBASE、万方、维普、CNKI)、ONS、NGC、SIGN及中国临床指南文库等指南网；运用主题词结合关键词的方法，检索2013年至今的关于乳腺癌专科护理、护理质量的文献；英文检索词为“Breast cancer/breast neoplasm /breast tumor”“nursing quality/nursing audit”“sensitive indicators/quality indicators, health care/indicator*” ，中文检索词为“乳腺癌/乳腺肿瘤/乳腺肿物”“护理质量/质量评价/质量评价体系/质量指标/敏感性指标/护理结果”。文献筛选由2人独立阅读文献，提取潜在质量指标，如有疑问，由第3人阅读提出意见。共检索1 784篇文献(包括8篇指南)，经筛选，删除重复文献、与主题不相关、年限不相符等，最终纳入79篇全文，并进行指标或主题的提取411项，基于Donabedian三维质量管理模式“结构-过程-结果”[7]，构建乳腺癌专科护理质量指标评价体系雏形，包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标65个。

1.2半结构式访谈 采用描述性质性研究，分别对医护人员(护理管理者、临床医疗专家、临床护理专家)和乳腺癌患者依次展开半结构式访谈。医护人员纳入标准：(1)获得医师/护士资格证，持有执业医师证者/执业护士证者。(2)在乳腺专科领域从事临床工作满10年及以上。(3)中级及以上职称。(4)承担科室临床工作或管理工作。(5)同意参加本研究。医护人员访谈提纲：(1)您认为乳腺专科护理方面有哪些指标可用来衡量护理质量？(2)您认为患者疾病治疗期间，护理人员应该重点关注什么？(3)您认为患者需要护理人员提供哪些帮助，来促进他们恢复健康？乳腺癌患者纳入标准：(1)完成手术、化/放疗等住院治疗的康复期乳腺癌患者。(2)年龄≥18岁。(3)神志清楚，具备一定的阅读及理解能力并能沟通交流者。(4)同意参加本研究。患者访谈提纲：(1)您认为在您治疗过程中，护理人员应该重点关注您哪些方面，以更好地帮助您恢复健康？(2)您在治疗过程中还有哪些需求没有得到满足？

共访谈19名医护人员(临床医疗专家5名、护理专家8名、护理管理者6名)和8例患者。医护人员基本资料：年龄35岁～56岁，工作年限12～33年；性别：男3名(15.8%)，女16名(84.2%)；职称：中级14名(73.7%)，高级5名(26.3%)；学历：大专1名(5.3%)，本科13名(68.4%)，硕士1名(5.3%)，博士4名(21.1%)。患者基本资料：年龄33～73岁；均接受乳腺癌根治术和化疗。访谈前先由访谈者解释访谈目的，并签署知情同意书，访谈时间13～52 min，平均36 min，征得访谈对象同意后对访谈内容录音，访谈时记录关键词，及时将录音转为文字，采用归纳性内容分析法，由两位研究者共同提炼质量指标，形成二级指标4个、三级指标32个。初步形成乳腺癌专科护理质量指标体系，包含一级指标3个、二级指标19个、三级指标97个。

1.3专家函询法

1.3.1选择函询专家 选择本领域具有影响力的专家共40名，其中乳腺癌医疗专家12名、护理专家12名、护理管理者16名。专家纳入标准：(1)从事相关领域工作≥10年。(2)中级及以上职称。(3)自愿参加本研究[8]。专家来自北京、天津、上海、重庆、辽宁、江西、内蒙古、广西、深圳、海南、山东、厦门、河北13个省、市、地区的三级甲等医院。

1.3.2专家函询 专家函询表包括三部分：(1)说明研究目的、意义、相关概念和理论框架。(2)内容咨询：由指标和分值构成，请专家对条目的重要性评分，依据Likert 5级评分法，分别赋予1～5分(5分为很重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要)，每一级指标均留有空白栏，供补充说明和建议。(3)专家权威程度表：包括基本情况、判断依据调查表和内容熟悉程度调查表。问卷发放采用电子邮件和现场调研两种方式，课题组汇总分析专家函询结果和专家建议，对有疑问的条目和建议进行电话访谈或面对面访谈，并对问卷进行删减、修改、增添条目。指标筛选标准为：满足重要性赋值均数>4.50，变异系数<0.15，认同率≥80%(重要和很重要总分)[9]，结合专家意见和课题组成员的集体评议结果确定。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据录入与分析，对录入的数据进行双人核对。计量资料采用均数、标准差、变异系数(CV)等表示，计数资料采用频数和百分比表示。计算专家积极性系数采用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数(Cr)表示，Cr为判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)算术平均数；专家意见协调程度运用Kendall’s W协调系数表示。

2 结果

2.1函询专家基本情况 见表1。

表1 函询专家的基本情况(n=40)

2.2函询专家的积极程度和权威程度 见表2。

表2 函询专家的积极程度和权威程度

注：专家的积极程度=(回收有效问卷/发放问卷)×100%。

2.3专家意见的协调程度 运用Kendall’s W协调系数表示专家意见协调程度，3轮专家函询的协调系数分别为0.080、0.128和0.117,(χ2=277.59、302.59和60.76，P=0.000)。

2.4专家函询结果

2.4.1第1轮专家函询 结合标准筛选指标和专家意见进行修改，二级指标删除2个(护理安全实践、护理不良事件)，三级指标删除37个，修改了8个条目。如将“各专科护士构成比” 由“护理组织构架”维度调整到 “护理人力资源”维度;“乳腺病房快速康复外科评估和执行合格率”简化为“快速康复外科实施率”；“术后出血发现和处理率”修改为“伤口出血发现和处理率”，专家建议“脱发应对指导合格率”由“人文关怀”维度调整到“症状管理实践”维度，“患者依从性评估与干预有效率”修改为“患者依从性评估与干预实施率”，“生育需求评估与干预有效率”修改为“生育需求评估与干预实施率”，“性教育实施准确率”修改为“性教育指导实施率”，“术后并发症发生率”修改为“并发症发生率”。

2.4.2第2轮专家函询 按照标准筛选指标，三级指标应删除13个，结合专家意见和小组会议评定，二级指标增加1个条目“治疗副作用管理”，修改1个条目“并发症预防”。三级指标中修改32个条目，如“患肢功能锻炼达标率”和“心理康复情况”等，删除“患肢功能障碍发现和处理率”“再造术后肌皮瓣坏死发现和处理率”“发热感染评估和控制有效率”3个指标，保留并修改“肿瘤专科护士培训情况”“类更年期症状评估与干预”和“性教育指导”3个条目。

2.4.3第3轮专家函询 结合筛选标准和专家意见，未有修改、增添和删除的指标，最终形成乳腺癌专科护理质量指标体系，包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标47个，见表3。

表3 一级、二级、三级指标专家函询结果(第3轮)

续表3 一级、二级、三级指标专家函询结果(第3轮)

3 讨论

3.1构建乳腺癌专科护理质量指标体系内容的必要性 随着护理工作模式的转变及乳腺癌患者生存期的延长，如何提高乳腺癌患者的生活质量，对患者康复结局进行科学、合理的效果评价，成为肿瘤护理管理者关注的重点问题[4]。护理质量管理是护理管理的核心，其中质量评价是护理质量管理的中心环节[10]。护理质量指标作为评价临床护理质量的一项工具，可实时评估与鉴别临床护理质量安全问题，实现护理质量的量化管理和持续改进。1966年美国Donabedian教授首次提出了“结构-过程-结果”三维质量管理模式[7]，该模式为护理质量评价体系的构建提供了理论框架。随后，多数欧美国家建立护理质量指标、应用指南及质量指标数据库[4]，而国内护理质量指标研究较晚，关于乳腺癌疾病领域尚未形成统一、客观的专科护理质量指标体系，因此，构建与发展适用于我国的乳腺癌专科护理质量指标体系尤为必要。

3.2乳腺癌专科护理质量指标体系内容的科学性与可靠性 本研究基于文献研究，从利益相关者视角(患者、一线临床管理者、临床医疗专家及临床护理专家)[11]进行半结构式访谈，保证初步制定的护理质量指标体系条目池全面、合理，同时突出乳腺癌专科特色，内容具有科学性和临床适用性。完成的3轮专家函询，问卷回收有效率分别为94.7%、97.6%和100%，其中2轮专家函询依次有16名和11名专家提出了共123条修改意见，充分体现了专家对研究内容的支持与关注。同时，本研究遴选的专家来自全国13个省、市、地区且在乳腺癌疾病领域有丰富的工作经验，保证专家意见的权威性和较好的代表性，同时也保证质量指标的临床适用性。此外，3轮专家函询的专家权威系数分别为0.836、0.835和0.910，说明专家权威系数较高，保证了专科护理质量指标内容的可靠性。

3.3乳腺癌专科护理质量指标体系内容的专科特色与争议

3.3.1结构层面：护士继续教育维度保留肿瘤专科护士培训。护理专科化体现护理专业化水平，是国际护理发展主要趋势，肿瘤专科护士培训能有效提升临床护理质量，降低患者并发症[12]。同时专家建议护理管理制度增加乳腺癌护理标准。护理标准是临床护士执行的规范/标准，基于证据与临床实际情况对标准的实时更新和完善，确保内容的科学性和合理性，以保障优质的护理质量。

3.3.2实践过程层面：“伤口引流管护理”、“患肢功能评定、“患肢功能锻炼指导”指标充分体现乳腺专科技术实践。乳腺癌患者因手术、放化疗等综合治疗发生急性、迟发性及长期性副作用而对其总体健康功能产生负面影响，包括躯体、心理和社会功能[13]。对患者治疗后并发症的管理和治疗期间症状管理是乳腺癌专科护理工作的重点内容[14]。乳腺癌因疾病的特殊性，对患者和配偶的心理均有不同程度的影响，且具有复杂性和多样性，体现在复发恐惧、自我形象紊乱、性功能改变等方面[15-16]。多名专家认为患者和配偶的心理照护亦是乳腺癌护理的重点内容。

3.3.3心理过程层面：我们以“主要照顾者健康教育掌握率”“焦虑抑郁评估和干预”“性教育指导”等指标衡量心理护理实践情况。

3.3.4结果层面：对患者自身康复情况的评价综合考量患者躯体康复和心理康复情况。经本研究专家访谈与专家函询结果分析显示，乳腺癌延续护理服务在评价专科护理质量方面的作用存在争议。国内外多项研究证实延续护理对乳腺癌患者治疗后生活质量的改善起重要作用[17-18]，也明确了护理人员在延续护理实施中的关键角色[14]。然而我国国情下延续护理服务模式依然存在诸多问题，比如医院与社区联结不紧密、医护人员延续护理意识不强、延续护理实施岗位职责不明确等[19]，导致延续护理模式在我国乳腺癌患者中仍未普及和规范，因此来自不同地区的专家对“延续护理实施率”以及结果层面的“回归社会有效率”“社会支持改善程度”等延续护理评价指标意见差异较大，还需再进一步明确延续护理在评价乳腺癌专科护理质量中的作用。

3.4局限性与展望 本研究在文献研究、半结构式访谈基础上，应用3轮专家函询构建乳腺癌专科护理质量指标体系，包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标47个，具有科学性和合理性，能够突出乳腺癌护理专科特色。但指标体系条目偏多，指标在评价护理质量方面敏感度有待验证，同时对乳腺癌延续护理实施评价和患者社会功能康复评价指标专家意见不统一，今后还需进一步明确，同时针对各项指标制定可计算的公式，在临床开展应用研究，以有效客观评价乳腺癌护理质量，并为临床护理改善项目的开展提供思路和客观数据支持。