黑炜翔，欧译天，杨宗盛，覃桂锦，李海丹

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例资料

患者，69 岁，2015 年7 月因排尿困难入院，查PSA 685.41ng/mL，前列腺MRI：前列腺癌可能、盆腔淋巴结肿大（图1），全身骨显像：T1、T2 椎体代谢活跃。为明确诊断、改善患者排尿困难症状，于2015 年7 月15 日行经尿道前列腺切除术。术后病理：前列腺腺癌，含经典型腺癌和导管腺癌。术后诊断：前列腺癌T3bN1M1。

图1 确诊前MRI 检查

术后予规律内分泌治疗，醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射，1月/次；比卡鲁胺50mg，口服，1 次/日。治疗后PSA 降至最低点3.02 ng/mL（2015 年11 月18 日）后逐渐上升。2017 年4 月复查PSA 34.83 ng/mL，全身骨显像：L3、T1、T2 椎体代谢活跃，前列腺MRI：前列腺体积较前缩小，盆腔内肿大淋巴结较前减少（图2）。开始多西他赛75mg/m2化疗，共6 周期。化疗过程中患者PSA 持续下降，分别为25.76ng/mL（2017 年4 月15 日）、18.70ng/mL（2017 年5月15 日）、12.37ng/mL（2017 年6 月6 日）、7.83ng/mL（2017 年6月27 日）、6.64ng/mL（2017 年7 月19 日）、4.97ng/mL（2017 年8月9 日）。患者行6 程多西他赛化疗后予醋酸戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1 月/次；氟他胺250mg，口服，3 次/日。治疗后患者PSA控制不佳，2018 年3 月28 日PSA 升高至94.59ng/mL，与患者沟通后于2018 年3 月30 日行减瘤性前列腺切除术，手术顺利、术中出血量约100mL、手术时间约295 分钟。术后病理：前列腺癌伴治疗反应，可见神经侵犯，前列腺尖端、底部均见癌残留，双侧精囊输精管可见癌累及（图3）。术后7 月随访，患者尿控满意、无排尿困难。

图2 多西他赛治疗前MRI 检查

图3 手术切除前列腺病理图片 A.镜下图片；B.大体标本

术后继续戈舍瑞林联合氟他胺治疗，术后9 天、1、2、3 月复查PSA 分别为18.74、6.84、5.68、4.38ng/mL。2018 年6 月复查全身骨显像：全身骨骼未见明显骨代谢异常区。2019 年2 月复查PSA 6.27 ng/mL，与患者沟通后再次行多西他赛75mg/m2化疗，化疗6周期。化疗过程中复查PSA 分别为5.22、3.42、2.68、2.01、2.24、1.66ng/mL。多西他赛化疗结束后予醋酸阿比特龙联合醋酸泼尼松治疗，用药1 月复查患者PSA1.04ng/mL。患者目前身体状况尚可、化疗过程中无明显不适、肝肾功能及血常规无明显异常。

2 讨论

前列腺癌是最常见的男性泌尿系恶性肿瘤，在我国的发病率及死亡率逐年升高[1]。对于晚期前列腺癌患者而言，内分泌治疗是基础的治疗措施。但大多数患者在接受约18-24 月的内分泌治疗后疾病会发展成为去势抵抗性前列腺癌[2]，且PSA 基础值较高的患者进入去势抵抗阶段的时间也相应缩短，此类患者中位生存期仅为12 月[3]。去势抵抗性前列腺癌作为前列腺癌治疗中的难点，治疗方面，多西他赛是首个可以提高去势抵抗性前列腺癌患者生存期的化疗药物。目前AUA、EAU 指南仍推荐多西他赛作为一线治疗方案，且既往接受过多西他赛治疗的患者若身体条件良好，也可接受第二轮多西他赛治疗。在治疗过程中，约44.0%-76.8%的患者经多西他赛治疗后PSA 下降[4-5]；即使是第二轮应用多西他赛治疗，也有约18%-67%的患者PSA 下降超过50%[6-8]。对于转移性去势抵抗性前列腺癌患者行减瘤性前列腺切除术，其手术可行性还有待进一步论证。一部分学者认为[9]，对高危前列腺癌患者行根治性前列腺切除术，手术治愈率不高、且增加手术并发症；也有相关研究证实[10-11]，对于淋巴结阳性或存在少量骨转移病灶的患者，行减瘤性根治性前列腺切除术可延长患者的总生存期和无疾病进展生存期，同时手术并发症无明显增加。本例患者经首次多西他赛化疗后PSA 持续升高，后予减瘤性前列腺切除术减低肿瘤负荷，术后辅以多西他赛化疗及阿比特龙治疗，将PSA 水平控制在较为理想范围内，从一定程度上减慢了疾病的进展，有效延长患者生存时间，为此类患者的临床治疗提供了更多选择。